心肌桥扩血管药禁忌

病例详情

最近，JACC上发了一篇关于心肌桥的综述，内容非常丰富，值得细品：

其中，关于硝酸酯类扩血管药物的描述，提到了【格外谨慎】，相关流程图用了【Avoid】一词：心肌桥患者使用血管扩张剂如硝酸甘油时应格外谨慎。硝酸酯类药物已被证明会加重血管造影显示的收缩期狭窄并加重临床症状，也可能诱发反射性心动过速。

然而，综述中也提到了一个特殊情况：硝酸酯类药物具有解痉作用，可以降低前负荷，如果怀疑伴有冠脉痉挛，这类药物可能有用。

临床病例

刚好遇到一例，分享给大家：前降支重度狭窄，狭窄段约10mm左右有肌桥覆盖，下游红色箭头处可见肌桥。

尽管之前做LCX病变时冠脉内给了150μg硝酸甘油，IVUS前给了150μg硝酸甘油，肌桥段依然是显著加重了（难道是传说中的“硝甘加重肌桥”？），且，持续了83分钟（期间，支架、药球、分叉保护Rewire、对吻等操作）：

IVUS明确了肌桥，除外了夹层血肿，短轴截面对应5个Marker点（由远及近）：

PCI后的造影，前降支中段狭窄依然很重：

下台前，再次给予硝酸甘油200μg，肌桥段的狭窄（肌桥＋痉挛）明显缓解，管腔明显增大：

贺玉泉教授点评

1. 尽管缺乏随机临床试验数据，针对有症状的心肌桥，β受体阻滞剂通常被认为是一线药物，因为它们能够减慢心率，从而增加舒张充盈时间，降低隧道段动脉压力；伊伐布雷定能够降低心率，可以作为二线药物。

2. 钙通道阻滞剂（CCB）也常用于治疗有症状的心肌桥，特别是对于有β受体阻滞剂禁忌证（如支气管痉挛）的患者优先使用CCB。

3. 术中，心肌桥合并明显痉挛时，硝酸酯类扩血管药物并非禁忌，可以使用以缓解痉挛；其他情况下，肌桥患者症状发作时，尽管怀疑但无法确定是否合并有痉挛时，优选CCB（地尔硫卓等），一箭双雕（肌桥＋痉挛），可能使患者获益。