一文掌握IgG4相关性疾病的诊疗进展 | 临床必备!

时间:2023-06-16 14:02:55   热度:37.1℃   作者:网络

 

 

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IgG4相关性疾病

IgG4相关性疾病( immunoglobulin-G4 related disease,IgG4-RD)是一种由免疫介导的纤维炎性反应性疾病,可以累及全身多器官,绝大多数患者伴有血清IgG4水平明显升高。主要病理表现为IgG4⁺浆细胞和大量淋巴细胞浸润,并伴有席纹状纤维化、阻塞性静脉炎、嗜酸性粒细胞浸润。

 

    

目前关于IgG4-RD确切的病因和发病机制仍不清楚。研究表明,多因素参与了该病的发生,包括遗传、环境因素特别是微生物感染和分子模拟、自身抗体、固有免疫等。IgG4-RD患病率约6.3/10万,平均发病年龄为59 岁,男性的发病率略高于女性,同时也有少数儿童病例报道。

 

IgG4-RD一经确诊,需根据器官受累类型、严重程度以及相应病理机制选择合适的治疗和随访策略,以减少对该病的误诊和漏诊,预防和纠正受累器官不可逆损伤的发生,改善患者的预后。

 

 

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IgG4-RD临床表现

 

IgG4-RD的临床表现可以分为全身症状和器官特异性症状。本病相对常见的全身症状有虚弱乏力,体重减轻,发热,合并过敏性疾病较为常见,如过敏性鼻炎、哮喘、湿疹、荨麻疹。

       

IgG4-RD可累及全身多器官和组织,从而出现各种各样的临床表现。常见的受累器官是胰腺、肝胆管系统、唾液腺等。大多数患者同时或先后出现多个器官病变,仅有少数患者为单一器官受累。临床症状因受累器官的不同而各异,可出现阻塞、压迫症状或器官萎缩,也可因细胞浸润或纤维化而导致器官功能衰竭。本病主要受累器官的临床特征如下:

 

 

1.胰腺

胰腺受累的主要症状包括黄疸、瘙痒、腹痛、脂肪泻和新发糖尿病。相关影像学特征表现为胰腺弥漫性或节段性肿大,并伴有正常小叶的缺失和胰管的弥漫性狭窄。

 

2.胆囊及胆道

胆道作为第二大常见的受累器官,受累后即IgG4相关性硬化性胆管炎,表现为梗阻性黄疸或肝功能指标无症状性升高,累及近端胆管的影像特征与原发性硬化性胆管炎和胆管癌相似; 累及远端胆管的特征与胰腺癌相似。

 

3.唾液腺

大唾液腺炎在IgG4-RD最常见,典型表现为双侧或单侧颌下腺、腮腺或舌下腺无痛性肿大,触诊质地较硬,可伴有口干症状。初期症状不明显,容易被忽视,器官肿大明显时易被误诊为肿瘤。

 

4.肺部

目前在 IgG4-RD的背景下,已经确定了4种主要的临床肺综合征: 炎性假瘤、中央气道疾病、局限性或弥漫性间质性肺炎和胸膜炎。临床症状包括咳嗽、咯血、呼吸困难和胸腔积液。

 

5.肾脏

最常见的表现是肾小管间质性肾炎,通常会导致不同程度的肾功能衰竭,并伴有肾性蛋白尿。血清学特征是IgG4水平升高,同时伴有IgE升高、嗜酸性粒细胞增多和丙种球蛋白血症。

 

 

 

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IgG4-RD实验室检查

 

01

实验室检查

20%~30%患者外周血嗜酸性粒细胞增多。胰腺和胆道受累者可出现肝酶、胆管酶和胆红素升高。疾病活动期红细胞沉降率、C反应蛋白等炎症指标可升高。病变受累部位不同,患者炎症指标的升高程度也不一致。

 

02

免疫相关实验室检查

(1)血清IgG4水平是本病重要的筛查指标。90%患者血清IgG4升高,是IgG4-RD的重要特征,也是该病诊断标准之一,随着血IgG4水平升高,其诊断特异性也升高,且与受累器官数量和IgG4-RD病情活动评分有很好的相关性;但血清IgG4水平升高不是IgG4-RD特异的生物学指标,也并非所有IgG4-RD患者的血清IgG4水平都会升高。

 

(2)约2/3患者血清IgG升高,个别患者突出表现为高球蛋白血症,应注意鉴别有无浆细胞病。绝大多数患者血清总IgE水平升高。

 

(3)30%左右的患者血清类风湿因子阳性,20%~30%补体下降。少数患者血清抗核抗体低滴度阳性,但特异性自身抗体,如抗双链DNA抗体、抗可提取核糖核蛋白抗体均阴性。

 

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影像学检查

可以显示不同组织器官受累的表现和特征。自身免疫性胰腺炎典型表现为胰腺弥漫肿大呈“腊肠样”改变,病变区胰腺实质内MRI信号异常; 病变区动脉期灌注降低,但出现较均匀的延迟强化; 病变周围延迟强化呈环形囊样影;腹膜后纤维化为包绕动脉的软组织肿物等。

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组织学表现

 

主要包括组织弥漫性纤维化,可见大量淋巴细胞浸润,可形成淋巴滤泡。密集的IgG4⁺浆细胞浸润,伴组织纤维化和硬化。轻度至中度嗜酸性粒细胞浸润。炎症细胞浸润被胶原纤维包裹,可形成席纹状纤维化,伴闭塞性静脉炎。

 

 

 

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IgG4-RD临床诊断

 

2020日本IgG4-RD综合临床诊断标准

1

单个或多个器官呈现具有IgG4-RD特征的弥散性/局部肿胀、包块或者结节。在单器官受累情况下,淋巴结肿大应该忽略。

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血液检查显示升高的IgG4浓度(≥135mg/dl)

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以下三项存在两项:

    1> 致密淋巴细胞和浆细胞浸润和纤维化

    2> IgG4⁺浆细胞/IgG⁺细胞>40%且浸润 IgG4⁺浆细胞>10个IgG4⁺浆细胞/HPF

    3> 受累组织典型纤维化,特别是席纹样纤维化或闭塞性静脉炎

确定IgG4-RD:1+2+3

可能IgG4-RD:1+3

疑似IgG4-RD:1+2

 

经过对IgG4-RD认识的不断深入,其诊断标准也不断完善。目前推荐使用2019 年ACR/EULAR发布的《IgG4-RD国际诊断标准》,包括纳入标准、排除标准和包含标准。这些标准对典型器官受累的 IgG4-RD患者的诊断是非常适用的。

 

 

 

 

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IgG4-RD治疗策略

 

治疗及管理指导共识

适用临床情况

观察

患有局灶胰腺增大,轻度下颌下腺肿大或淋巴结病的无症状患者

治疗

立刻治疗

    主动脉炎

    腹膜后纤维化

    近段胆道狭窄

    硬脑膜炎

    胰腺增大

    心包炎

手术治疗

    高度纤维化病变

 

相关治疗药物

1.糖皮质激素

糖皮质激素是 IgG4-RD治疗的基石,是 IgG4-RD公认的一线治疗药物,可用于活动期诱导缓解和缓解期维持治疗,预防疾病复发。

 

2.免疫抑制剂

免疫抑制剂也称传统合成的改善病情抗风湿病药( conventional synthetic disease-modifying anti-rheumatic drugs,cDMARDs) ,包括吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、来氟米特、环磷酰胺、环孢素等。在IgG4-RD治疗过程中联合 IMs治疗可提高疗效,IMs可于初始治疗时与激素联用,或在激素减量过程中合用,有助于激素减量。 

 

3.生物制剂

 

用于传统治疗失败、存在激素抵抗或不耐受、激素减量过程中复发、难治或重症患者的治疗。随着精准医学的发展,生物靶向治疗在 IgG4-RD中的应用也正在被广泛研究,目前有应用前景的生物靶向治疗包括: B细胞清除治疗、靶向T淋巴细胞、靶向细胞因子( IL-4,IL-5,TNF-α) 和靶向细胞内信号通路 JAK 抑制剂等。

 

小结

IgG4-RD为多器官受累的慢性炎症性疾病,临床表现缺少特异性,血清IgG4水平特异性较差,同时发病率较低,因此易跟肿瘤等疾病误诊。随着对IgG4-RD认识的不断深入,目前我们已经形成了综合诊断标准、脏器特异性诊断标准和诊断指南。希望随着IgG4相关领域的不断发展,能使更多的患者免于手术或者误诊的可能,造福病友尽快走上康复之路!

 

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