为什么无症状的高尿酸血症,也建议你降尿酸?一文帮你全部厘清!

时间:2023-06-21 14:55:26   热度:37.1℃   作者:网络

什么是无症状高尿酸血症?

 

尿酸是嘌呤代谢的终末产物。高尿酸血症(hyperuricemia,HUA)是指正常嘌呤饮食状态下,非同日2次空腹血尿酸水平男性>416μmol/L,女性>367μmol/L(绝经后接近男性)。在HUA患者中,有相当一部分可终生不出现痛风等直接由高尿酸所导致的明显症状,即所谓的无症状高尿酸血症[1]

 

不是所有高尿酸血症都会出现症状,大概只有1/3的高尿酸血症患者会发展成痛风。因此,无论一个人是否有症状发作,只要在不同的两天里检测出的空腹血尿酸水平超过正常值,就是高尿酸血症,就应当及时采取干预措施。如果患者还合并有糖尿病、慢性肾病或具有心血管疾病的危险因素,就更应该结合自己的身体状况选择科学的治疗方法[2]

 

无症状高尿酸血症有没有危害?

 

答案是肯定的!

 

因为高尿酸血症带来的不仅仅是痛风,还会造成关节损害,长期过高的尿酸还会造成肾脏、心血管、胰腺β细胞损伤,诱发或加重患痛风性肾病、急性肾衰竭、高血压、高血脂、糖尿病和心血管疾病的风险[2]

 

 

无症状HUA与动脉硬化

一项前瞻性研究显示,血尿酸增高患者者的尿酸每增加59.5μmol/L,颅内动脉粥样硬化性狭窄、颅外动脉粥样硬化性狭窄(ECAS)(主要指双侧颈动脉)和外周血管动脉整体血管狭窄的风险增高1.75倍,尤其是ECAS的风险增高2.17倍[3]

 

无症状HUA与高血压

有研究认为, 高尿酸血症与高血压发生、发展相关, 血尿酸每增加60umol/L, 高血压发病率平均增加5.1%, 已有高血压者尿酸与预后相关, 高血压并高尿酸者比正常尿酸者冠心病与脑血管病高3~5倍, 伴有高尿酸的高血压患者心脑血管疾病的发生率与死亡率明显增加[4]

 

无症状HUA与冠心病

无症状HUA是预测冠心病发病风险的关键因素。2017年一项来自中国上海的研究[5]纳入2 142名年龄≥65岁的社区体检者,共随访5年,结果显示与尿酸正常组相比,无症状HUA组冠心病事件的5年累积发病率更高(15.0% vs 8.8%,P<0.001)。校正了基线年龄、性别、吸烟和饮酒习惯、BMI等影响后,仍提示无症状HUA可独立预测冠心病发病风险[HR=1.71,95%CI:1.26~2.34]。

 

无症状HUA与脑卒中

一项包含3243例无合并症的老年无症状HUA患者与卒中关系的研究[6]发现,在随访的3年里,与正常患者累积卒中事件发生率(3.1%)相比,HUA患者卒中风险显著增加(6.9%),并且累积发生率无性别差异,HUA是卒中不可忽视的危险因素。

 

无症状HUA与肾脏疾病

2011年来自韩国关于无症状HUA与CKD的回顾性研究[7]观察了1 285例年龄>40岁、既往无痛风史的无症状HUA患者,研究终点是新发CKD[eGFR<60mL/(min·1.73 m2)],结果显示无症状HUA是新发CKD的独立危险因素(HR=3.99,95%CI:2.59~6.15,P<0.01)。

 

相关机制:

尿酸升高可增加烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶4、环氧化酶2、肾素和血管紧张素Ⅱ的表达,引起血管或肾脏内氧化应激,并产生化学趋化因子以及氧化剂激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,也可激活Toll样受体信号转导途径出现炎症反应物质。

 

高尿酸水平也会引起上皮细胞向间充质细胞转化、血管平滑肌细胞增生等。同时HUA结晶性尿酸盐和可溶性尿酸盐均可促进代谢性炎症反应,激活天然免疫反应并触发促炎症反应的表观遗传途径。这些损伤均可使肾脏血管阻力增加、肾血流减少,导致肾小球内压升高,从而进一步造成高血压、动脉硬化等系统性疾病[8]

 

 

无症状HUA与糖尿病

在一项前瞻性队列研究中发现[9],在两年随访以后26.8%的参与者尿酸水平下降≥10%,23.4%的参与者尿酸水平上升≥10%,与尿酸变化在-10%~10%的参与者比较,尿酸升高≥30%的患者发生2型糖尿病的风险升高了71%,并且尿酸水平下降≥10%的患者2型糖尿病的发生率下降了16%,在校正了潜在的影响因素后发现,在基线水平患有高尿酸血症对比无高尿酸血症的参与者,2型糖尿病的发病率升高了48%。

 

相关机制:血尿酸增高导致氧化应激和炎性反应,造成胰岛素抵抗以及尿酸盐在胰岛β-细胞沉积导致β-细胞功能受损,此外果糖诱导的高尿酸血症抑制了机体组织葡萄糖的摄取,导致胰岛素抵抗[10]

 

 

无症状高尿酸血症需不需要治疗?

 

日本学者Ruriko Koto等人研究结果显示,在无症状高尿酸血症患者中,控制血尿酸水平≤6.0mg/dL(357µmol/L),可能延缓痛风首次发作时间、减少痛风发作次数和降低痛风发作风险[11]

 

此外,无症状HUA对机体存在多方面的损伤,因此,需要早期干预,早期治疗,至于何时治疗、如何治疗以及血尿酸要降到什么程度就要分情况讨论了[12]

 

1、治疗时机

· 血尿酸水平>540μmol/L,不管是否合并心血管危险因素都要开始降尿酸药物治疗;

· 血尿酸水平≥480μmol/L且出现合并症(如高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、肾功能损伤等);

· 480μmol/L≤血尿酸≤540μmol/L,同时不合并心脑血管等危险因素,可先进行生活方式干预3~6个月,如果血尿酸仍然>480μmol/L,即开始降尿酸药物治疗。

 

2、治疗方式[13]

①非药物治疗:一经确诊血尿酸增高,不管有无痛风发作都要给予生活方式干预,包括饮食和运动。

 

②药物治疗:

肾功能正常(eGFR≥90ml/min/1.73m^2):血尿酸≥9mg/dl(535.5μmol/L)时,别嘌醇作为一线用药。低剂量起始,50-100mg/d,并且缓慢增加到达标剂量。在使用前尽量进行基因检测,对于HLA-B*58:01基因阳性者不宜使用别嘌醇。

肾功能3期和4期的慢性肾病:当血尿酸>6.8mg/dl(404.6μmol/L)或者存在肾结石的患者应该开始降尿酸治疗,对于慢性肾病患者建议将非布司他作为其一线用药选择,一方面是肾病患者需要调整药物剂量,这类药物更方便,另外,别嘌呤可出现严重的过敏反应。一般以40mg/d作为起始剂量,缓慢增加到达标剂量。对于CKD患者开始使用非布司他时需要谨慎,因为CKD患者通常与心血管疾病相关。

调整影响尿酸的药物:可以将降压药从利尿剂转变为CCB或ARB类药物。

 

3、控制目标

无合并症者建议血尿酸控制<420μmol/L,但不建议血尿酸降180μmol/L

伴合并症时,建议控制在<360μmol/L,但不建议血尿酸降180μmol/L

 

 

参考文献

 [1] 余学清, 陈崴. 中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识. 中华肾脏病杂志. 2017. 33(06): 463-469.

[2] 本报记者 李振辉 通讯员 白恬 张迅恺

Source-报纸中文名: 广东科技报. 无症状高尿酸血症也需干预. 2021 .

[3] Song M, Li N, Yao Y, et al. Longitudinalassociation between serum uric acid levels and multiterritorialatherosclerosis[J]. J Cell Mol Med, 2019,23(8):4970-4979.

[4] 林雪芳. 高尿酸血症与心血管疾病的关系[J]. 中外医疗,2010,29(02):168-170.

[5] Wu J, Lei G, Wang X, et al. Asymptomatichyperuricemia and coronary artery disease in elderly patients withoutcomorbidities[J]. Oncotarget, 2017,8(46):80688-80699.

[6] Tu W, Wu J, Jian G, et al. Asymptomatichyperuricemia and incident stroke in elderly Chinese patients withoutcomorbidities[J]. Eur J Clin Nutr, 2019,73(10):1392-1402.

[7] Kawashima M, Wada K, Ohta H, et al. Associationbetween asymptomatic hyperuricemia and new-onset chronic kidney disease inJapanese male workers: a long-term retrospective cohort study[J]. BMC Nephrol,2011,12:31.

[8] 邵淑馨, 李晓. 无症状高尿酸血症需要干预吗?. 内科理论与实践. 2020. 15(05): 361-364.

[9] Liu J, Tao L, Zhao Z, et al. Two-Year Changesin Hyperuricemia and Risk of Diabetes: A Five-Year Prospective Cohort Study[J].J Diabetes Res, 2018,2018:6905720.

[10]    王德满. 高尿酸血症与代谢综合征关系研究进展[J]. 吉林医学,2020,41(10):2500-2502.

[11]    Koto R, Nakajima A, Horiuchi H, et al. Serumuric acid control for prevention of gout flare in patients with asymptomatichyperuricaemia: a retrospective cohort study of health insurance claims andmedical check-up data in Japan[J]. Ann Rheum Dis, 2021,80(11):1483-1490.

[12]    王菱, 彭艾. 中国高尿酸血症及痛风诊疗指南(2019)解读. 西部医学.2021. 33(09): 1254-1257.

[13]    Valsaraj R, Singh AK, Gangopadhyay KK, etal. Management of asymptomatic hyperuricemia: Integrated Diabetes &Endocrine Academy (IDEA) consensus statement[J]. Diabetes Metab Syndr,2020,14(2):93-100.

 

 

 

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