二氢吡啶类 VS 非二氢吡啶类

时间:2023-04-30 13:31:43   热度:37.1℃   作者:网络

钙通道阻滞剂(CCB)是一类选择性地减少钙离子内流、干扰细胞内钙离子浓度而影响细胞功能的药物。

通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道而扩血管、降血压,同时通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧而缓解心绞痛,还有降低窦房结、房室结自律性及传导性,控制快速性室上性心律失常作用等。

临床可用于高血压、冠心病、心律失常等的治疗。

CCB根据其与动脉血管和心脏的亲和力及作用比,可分为二氢吡啶类CCB(DHP-CCB)与非二氢吡啶类CCB(NDHP-CCB)。

其中二氢吡啶类CCB(DHP-CCB)主要作用于动脉, 对血管的选择性更佳,优先选用于容量性高血压(如老年高血压、单纯收缩期 高血压及低肾素活性或低交感活性的高血压)者、习惯高盐摄入和盐敏感性高血压者、合并动脉粥样硬化的高血压(如高血压合并稳定性心绞痛、颈动脉粥 样硬化、冠状动脉粥样硬化及高血压合并周围血管病)者等。

非二氢吡啶类 CCB(NDHP-CCB)血管选择性差,对心脏有负性变时、负性传导及负性变力作用,更适于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速及高血压合并颈动脉粥样硬化者等。 

二氢吡啶类CCB

(DHP-CCB)

相对于非二氢吡啶类CCB(NDHP-CCB),二氢吡啶类CCB(DHP-CCB) 有血管选择性,治疗剂量下不影响窦房结功能、房室传导和心肌收缩力。

根据药代动力学和药效动力学特点,可分为:

  • 第一代药物(如硝苯地平普通制剂)

  • 第二代药物(如硝苯地平缓控释制剂)

  • 第三代药物(如氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平等)

水肿者

二氢吡啶类CCB(DHP-CCB)主要扩张小动脉,对小静脉和毛细血管作用较小,可致体液在静脉淤积,引起外周水肿,晨轻午重,多见于踝关节、下 肢、足部或小腿,少见于面部和其他部位。 

《高血压合理用药指南(第2版)》(2017年)中指出,应用氨氯地平、硝苯地平控释/缓释片、非洛地平缓释片出现水肿者,改用左旋氨氯地平后下肢水肿不良反应发生率降低。 

《苯磺酸左旋氨氯地平临床应用专家共识》(2010年)中指出,左旋氨氯地平服药剂量减少了50%,且去除了右旋体部分,水肿、面部潮红等不良反应 发生率降低。若是因外周水肿不能耐受氨氯地平者,可考虑使用左旋氨氯地平。

此外,可采用睡眠时抬高下肢,若水肿严重,可使用利尿剂以减轻症状,或联用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素II受体拮抗剂(ARB), ACEI/ ARB可阻断RAAS,既扩张动脉又扩张静脉,可减轻二氢吡啶类 CCB(DHP-CCB)的体液淤积,能明显减少和减轻下肢水肿。

心衰者

大多数CCB有负性肌力作用,其可使心功能恶化,而引起心衰失代偿和死亡率增加,故心衰者应避免使用,尤其是短效的二氢吡啶类CCB(DHP-CCB)及有负性肌力作用的非二氢吡啶类CCB(NDHP-CCB)。

当心衰者合并严重高血压或心绞痛时,其他药物不能控制而需使用CCB时,可选择安全性较好的氨氯地平或非洛地平。

严重心衰者使用非洛地平缓释片不增加病死率,对有基础心脏病、心衰者是比较安全的,但需注意其负性肌力作用,尤其与β受体阻滞剂合用时。

对严重心衰者,使用氨氯地平没有明确增加病死率或其他的不良反应。

心率快者

二氢吡啶类CCB 有明确的血管扩张作用,短、中效CCB 在扩血管的同时, 因血压下降速度快,会出现反射性交感激活、心率加快及心肌收缩力增强,使血流动力学波动并抵抗其降压作用。

故相对禁忌用于高血压合并快速性心律失常者,应尽量使用长效制剂,以达降压平稳持久有效,同时不良反应小。

与其他药物相互作用:

硝苯地平、氨氯地平、非洛地平主要经肝脏CYP3A4代谢。

CYP3A4强抑制剂如克拉霉素、伊曲康唑、氟康唑等能显著减慢其代谢,而增强降压效果,可 能致严重低血压。

CYP3A4强诱导剂如利福平、苯巴比妥、苯妥英、卡马西平 等能加快其代谢,引起血压升高或血压剧烈波动,临床应避免或谨慎合用。

此外,氨氯地平有CYP3A4中等抑制作用,与辛伐他汀合用时,辛伐他汀日剂量不能超过20mg。左旋氨氯地平目前无临床意义的药物相互作用。 

非二氢吡啶类CCB

(NDHP-CCB)

如苯烷胺类维拉帕米、苯噻嗪类地尔硫䓬。

NDHP-CCB对外周血管的选择性不如二氢吡啶类CCB(DHP-CCB),不会引起反射性交感神经激活。

其降压同时可降低心率,并能扩张冠状动脉增加其血流量,预防和解除冠状动脉痉挛,还能保护血管内皮细胞功能、抗动脉硬化、抑制血管平滑肌细胞增生。 

口服维拉帕米、地尔硫䓬的普通片和缓释制剂的首过效应强,生物利用度低,两药都有活性代谢物,肝功能不全者、老年者的代谢和清除半衰期会延长。

约70%的维拉帕米以代谢物由尿液中排泄,血液透析不能清除,老年者、体型瘦小者对维拉帕米反应增强,起始剂量宜低。仅2-4%地尔硫䓬原药经尿液排出,肾功能受损者可安全使用。

对细胞色素P450酶系的影响

维拉帕米、地尔硫䓬通过抑制细胞色素P450影响肝脏药物代谢。

维拉帕米、地尔硫䓬是CYP3A4抑制剂,可使经CYP3A4代谢的药物如环孢素、卡马西平等血药浓度增加,毒性增强。

地尔硫䓬可明显减少甲泼尼龙的体内清除,延长其半衰期;与氨氯地平合用时,应从小剂量开始,逐步调剂量。 

心传导阻滞者

因非二氢吡啶类CCB(NDHP-CCB)的心脏亲和性及其对心肌、窦房结功能、房室传导的负性肌力和负性传导作用。

维拉帕米、地尔硫䓬

  • 禁用于二至三度房室传导阻滞者,避免用于左室收缩功能不全的高血压者,不适宜用于失代偿性心衰及心动过缓伴高血压者,

  • 慎用于合并心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压者。

同时,NDHP-CCB联合β受体阻滞剂可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全,当高血压者心率难以控制达标时,NDHP-CCB与β受体阻滞剂可考虑小剂量联用,但应严密观察心率和心律。

此外,在伴有预激综合征的心房颤动者、旁道下传的阵发性室上性心动过速者中,NDHP-CCB可缩短旁道不应期,致心室率加快,诱发心室颤动或低血压的发生,禁用。

原醛症筛查者

原发性醛固酮增多症(简称原醛症)是肾上腺皮质自主分泌过多醛固酮, 致体内潴钠排钾、血容量增多、肾素-血管紧张素系统活性及肾素分泌受抑制。

临床主要表现为高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素,ARR(醛固酮与肾素比值)为原醛症首选筛查指标。 

二氢吡啶类CCB如硝苯地平(包括缓控释制剂)可增加血浆肾素活性,减少醛固酮的合成,但也有报道对血浆醛固酮浓度影响不大,可能降低ARR(假阴性可能)。

《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识(2020版)》中指出,ARR筛查前,二氢吡啶类CCB可升高肾素活性,降低醛固酮,致ARR假阴性,需停用至少2周再进行检测 。

《 高血压合理用药指南(第2版)》(2017年)中指出,若血压轻度升高,可考虑停用正使用的降压药物。一般,二氢吡啶类CCB停用2周以上。 非二氢吡啶类CCB(NDHP-CCB)如缓释维拉帕米、地尔硫䓬基本不影响血浆肾素活性和醛固酮浓度,可用于需检测ARR 但不能停用降压药物者。

《高血压合理用药指南(第2版)》(2017年)中指出,若不宜停药,需换用对 RAAS 影响较小的药物。推荐首选非二氢吡啶类CCB如缓释维拉帕米、地尔硫䓬等将血压控制在安全范围。

《非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议》(2015年)中指出,对原发性醛固酮增多症可疑者筛查诊断药物洗脱时可考虑应用NDHP-CCB。

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