反复胎停,再孕时早孕期出血,怎么办?

时间:2023-04-30 17:22:43   热度:37.1℃   作者:网络

低分子肝素是一类高效、副反应少的抗凝药,除了具有抗凝作用外,还具有免疫调节、促进滋养细胞增殖、侵袭和分化、保护血管内皮,促进胎盘形成等作用。主要用于血栓前状态、抗磷脂综合征和自身免疫疾病等引起的复发性流产、反复生化妊娠、反复种植失败等生殖障碍的防治,疗效肯定。

如何准确有效地把握低分子肝素的使用?

1.系统排查复发性流产的病因,明确导致流产的关键问题;

2.熟悉掌握低分子肝素的药理机制和丰富的临床经验总结;

3.根据患者情况,个体化、灵活使用,兼顾疗效和安全性。

低分子肝素的用法

目前常用的低分子肝素包括达肝素、依诺肝素和那屈肝素等。低分子肝素用量分为预防剂量与治疗剂量,不同产品推荐用量不同,但临床上为了使用方便,常以1支/d为预防剂量,2支/d为治疗剂量,如果体重过轻或过重则需要进行个体化调整。

磺达肝癸钠是低分子肝素衍生物,出血风险比低分子肝素低,常作为其替换药物。

除近期有深静脉血栓发生或既往深静脉血栓病史外,以下情况的复发性流产患者也应使用治疗剂量的低分子肝素:

  • 确诊抗磷脂综合征

  • 中高滴度抗磷脂抗体

  • 既往预防剂量治疗失败者

以下情况的复发性流产患者使用预防剂量的低分子肝素:

  • 遗传性深静脉血栓后遗症

  • 低滴度抗磷脂抗体

  • 自身抗体阳性

  • 初诊未查病因的复发性流产孕妇的经验治疗

一定要根据复发性流产的病因在个体化抗凝基础上联合用药,动态监测。

案例解析

个性化抗凝

一位33岁的患者,曾自怀3次流产,三代试管移植1次胚胎停育,再次移植后出现HCG上升欠佳、绒毛膜下血肿。

就诊前外院病因筛查如下:

抗心磷脂抗体总抗:8.23↑

抗心磷脂抗体三项定量、定性:(-)

抗β2糖蛋白1抗体总抗、三项定量:(-)

狼疮抗凝物质:LA1/LA2:1.29↑

蛋白S:43.7↓  

抗凝血酶Ⅲ:76.0↓

蛋白C、HCY正常

血栓弹力图:血小板性功能偏高、纤溶亢进

凝血常规:FIB:4.08↑;APTT:39.10↑;D-2:0.51↑

淋巴细胞亚群:B淋巴细胞20.54↑

夫妻双方染色体正常。

外院B超监测和诊治经过如下:

周期

B超监测

治疗方案

孕前

/

阿司匹林100mg每日1次、环孢素50mg每日2次治疗;移植前一周开始予依诺肝素钠0.4mL,皮下注射,每日2次至孕后。

孕5+1

宫内早早孕?可见一大小约5x3mm妊娠囊回声,宫腔积液:20x3mm。

给予止血对症支持治疗。

孕6+1

孕囊11x11x7mm,胚芽2mm(孕5+5周),隐约见心管搏动,宫腔积液:39x10mm。

予停依诺肝素钠,改磺达肝癸钠0.5mL皮下注射,每日1次。

孕7+2

孕囊15x11xx15mm,胚芽8 mm(孕6+5周),见心管搏动。宫腔积液:38x9mm。

/

首次就诊调整抗凝治疗方案,完善生殖免疫检查

全面分析其病史,结合当前情况,我给她的诊疗建议如下:

1.完善风湿免疫相关、凝血及部分既往异常指标的检查;

2.停磺达肝癸钠、阿司匹林;环孢素继续;

3.免疫球蛋白静脉注射25g;

4.人粒细胞集落刺激因子G-CSF150ug隔日注射x3天;

5.每3~4天抽血查早孕三项;

6.一周后复查B超。

诊疗分析:抗凝过程,出血的监测及处理

患者曾两次检查狼疮抗凝物质比值均升高,结合典型病例妊娠表现,诊断“典型产科抗磷脂综合征”,同时还需要完善其它免疫因素的检查和孕后复查相关异常指标,以利于评估病情和调整保胎方案。

患者就诊时,有阴道出血症状、B超提示有宫腔积液且积液持续增大,为活动性出血,治疗上存在“抗凝与出血”的矛盾点,需要把握好平衡,精准用药。

治疗过程中要定期复诊,每周1次,出现阴道流血或绒毛膜血肿者,如有联用阿司匹林,则需要减量或停药,或替换分子量更低的低分子肝素以及磺达肝癸钠,甚至暂停抗凝治疗,但需加强抗炎治疗,如免疫球蛋白的使用。

每周复诊,动态评估,调整保胎方案

调整治疗方案后,每周监测情况及诊疗建议如下:

孕周

孕8+3

孕9+1

B超

监测

孕囊23x17x20mm,CRL18.8mm,见心管搏动。宫腔积液20x7mm。

孕囊25x32x21mm,CRL22mm,见心管搏动。宫腔积液25x7mm。

抽血

检测

/

①狼疮四项:ANA 65.00↑

②抗ANA抗体谱:抗SSA抗体(+);R0-52(+)

③免疫八项:G:37.5↑、k:7.02↑、λ:4.9↑

治疗

方案

1.免疫球蛋白25g静脉滴注;

2.继续予人粒细胞集落刺激因子G-CSF150ug,隔日注射x3天;环孢素继续

3.一周后复查B超。

1.继续予静脉滴注免疫球蛋白25g注射;

2.人粒细胞集落刺激因子G-CSF150ug隔日注射x3天;

3.环孢素减量为:25mg每日2次;

4.新增口服:美卓乐8mg每日1次、羟氯喹0.2g每日2次;

5.一周后复查B超。

诊疗分析:动态病情评估,精细调整用药方案

该患者属于高风险抗磷脂综合征,完善检查发现还存在自身免疫异常。针对高风险抗磷脂综合征,在抗凝治疗基础上,一定要用免疫抑制剂。免疫抑制剂孕前用羟氯喹,孕后要酌情加糖皮质激素。

针对风湿免疫病导致的生殖障碍,抗炎治疗是主要的,在抗炎治疗的基础上进行抗凝治疗,一定要注意。

胚胎发育正常,宫腔积液消失,全孕期随诊

孕周

孕10+1

孕11+0

孕13+4

B超

监测

孕囊44x42x19mm,CRL:33 mm(孕10+4周),见心管搏动。宫腔积液15x7mm。

孕囊48x22x48mm,CRL:40mm(孕10+6周),见心管搏动(无宫腔积液)。

/

抽血检测

/

/

①狼疮四项:

ANA180↑

②抗ANA抗体谱:抗SSA抗体转阴性;R0-52(+)

③免疫八项:

G:31.1 ↑、K:5.34 ↑、入:3.7↑

治疗方案

1、继续予静脉滴注免疫球蛋白25g静脉滴注;

2、停环孢素。

1.美卓乐减量为4mg每日1次、继续羟氯喹0.2g每日2次;

2.磺达肝癸钠0.5mL每日1次。

孕13+4周时,患者顺利通过了NT!

因患者为抗磷脂综合征且属于高危型,孕中晚期复查异常指标、监测凝血状态仍为高凝,且胚胎发育稍偏慢,因此孕中晚期继续抗凝治疗:磺达肝癸钠 0.5mL+依诺肝素钠0.4mL,每日1次注射。

外院常规产检,每月一次门诊复诊,孕39周左右,顺利生下一位健康的小天使。

诊疗分析:适时重启抗凝,重视终止妊娠时机

后续随诊中要及时复查,监测异常指标及凝血、胎儿发育情况等调整用药。待患者的胎盘功能建立完善、母胎界面稳定后,再从小剂量抗凝药开始启动,到后期患者凝血表现出高凝状态时,调整药物至治疗剂量。

复发性流产患者终止妊娠的时机非常重要,妊娠中晚期要严密监胎盘功能,正常情况下,建议在38~39周终止妊娠;如果有并发症或者合并症的情况下,应适时终止妊娠。

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