稳定性冠心病（SCAD)

稳定性冠心病（SCAD）作为冠心病中的一大类疾病，并不代表长期预后稳定，患者由于可能存在不稳定斑块将来再次住院、再次放置支架或再次出现心肌梗死的概率较高，因此需要引起临床医生的高度重视，与大家分享一个病例来共同学习SCAD的诊疗。

病例简介

1 现病史：

男性，65岁，主因间断劳力性胸骨后疼痛2年就诊于我科。

患者两年来每于上坡、劳累时出现胸骨后紧缩感，放射至左肩部，伴轻度胸闷气短，每次持续约5-10分钟，休息可缓解，未系统诊治。

2 既往史：

高血压病史6年，最高180/110mmHg，平素口服硝苯地平控释片治疗，血压在150/90mmHg左右；糖尿病病史5年，最高23mmol/L，口服二甲双胍治疗，平素空腹血糖7-9mmol/L；20年前曾患十二指肠球溃疡，已治愈，数年未复发。

3 个人史：

吸烟30年，每日20支。

辅助检查

1 心脏超声：

各瓣膜形态及功能尚好，室壁运动可，室间隔9mm，左室舒张末内径43mm，EF 58%。

2 心电图（入院时）：

左室高电压，余大致正常。

3 血、尿、便常规：

正常。

4 生化检验：

肝、肾功、电解质及心肌标志物正常。

5 血脂：

总胆固醇（TC）4.9mmol/L；总甘油三酯（TG）1.2mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.9mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 1.14mmol/L；血尿酸 408umol/L；空腹血糖7.8mmol/L。

6 冠脉CTA：

左冠状动脉主干轻微粥样硬化；左前降支粥样硬化伴重度狭窄；对角支粥样硬化伴重度狭窄；左回旋支轻微粥样硬化伴轻微变细；右冠状动脉、后降支和左室后支粥样硬化伴轻-中度狭窄。

7 24小时动态心电图（Holter）：

平均心率70次/分，未记录到房性或室性心律失常；活动后感心前区紧缩时心电图示V1-V4导联ST段下移<0.1mv，症状消失后恢复，持续约5分钟，共发作2次。

8 临床诊断：

冠心病 劳力型心绞痛（CCS II级）；高血压病3级（很高危）；2型糖尿病。

治疗方案

1 避免诱因：

避免劳累、饱餐；调节饮食；调整工作和作息；减轻精神负担；适当活动。

2 高危因素的治疗和控制：

1）高血压：低盐饮食，拜新同30mg Qd（靶目标<130/80mmHg）

2）高脂血症：低脂饮食，阿托伐他汀20mg Qn（靶目标LDL-C <1.8mmol/L）

3）糖尿病：二甲双胍0.5g Tid 阿卡波糖30mg Tid  

4）戒烟，饮食控制，适当运动。缓解症状、改善冠脉血供：ß受体阻滞剂：美托洛尔 25mg Bid硝酸酯类：消心痛 10mg Tid。住院治疗1周后病情平稳出院。

病情变化

（1年后）胸痛症状加重1周入院。近1周胸骨后紧缩感发作频繁，轻微活动即有症状，偶有静息状态下发作，但含服硝酸甘油有效，每次持续10分钟左右。心电图提示：发作时V1-V4导联ST段显著下移0.2mv。

临床诊断：冠心病不稳定型心绞痛（CCS III-IV级, 中危组）；高血压病3级（很高危）；2型糖尿病。

强化药物治疗以缓解症状，改善心肌血供：硝酸异山梨酯片 20mg Tid；美托洛尔 50mg Bid；硝苯地平控释片 30mg Qd；麝香保心丸 2粒tid。阿司匹林：100mg Qd；氯吡格雷：75mg Qd；伊诺肝素 5000u q12h；阿托伐他汀 20mg Qn。行冠脉造影（CAG）示：左主干轻度内膜不整；前降支近端局限性狭窄85%。于前降支近端植入药物洗脱支架2枚。出院后随访至今未再发胸痛胸闷等不适。

稳定型心绞痛是SCAD最常见的临床症状，但越来越多的研究证实，SCAD并不“稳定”：

1）SCAD包括初发劳力性心绞痛患者，也包括心肌梗死后合并多支病变的心绞痛患者，但二者发生心血管事件风险截然不同；

2）部分患者临床症状可能长期稳定，但血管内膜下动脉粥样硬化斑块可能正在发生“损伤-修复-损伤”交替往复过程，随时可能发生斑块破裂或侵蚀等。因此，2019年欧洲心脏病学会（ESC）首次推荐使用“慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndromes, CCS）”取代SCAD，旨在强调此类疾病具有临床表现多样、长期病程、动态进展和可防可治的特点。

对于缓解CCS患者心绞痛等症状，推荐的初始治疗方案为β受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，若疗效较差或无法耐受时可考虑长效硝酸酯类药物；再次考虑应用尼可地尔、雷诺嗪、伊伐布雷定或曲美他嗪。

在治疗CCS药物方面，祖国医药也作出了特殊而重要的贡献，已经有相当多的研究证实了传统医药在治疗甚至改善CCS患者预后方面拥有值得期待的疗效。麝香保心丸具有芳香开窍、理气止痛的功效，在冠心病的急性发作期和稳定期均有较好的疗效。其通过改善血管内皮细胞功能及抑制血管炎性反应，稳定粥样硬化斑块，促进毛细血管再生，抑制血管平滑肌细胞的异常增殖和心肌纤维化而发挥疗效。

而且，大型的循证医学MUST研究已经证实了麝香保心丸在CCS患者中应用的安全性和有效性。

临床上更为棘手的难题是，患者有持续性心绞痛等症状且药物治疗效果不佳，但冠状动脉造影证实心外膜血管无明显狭窄或即使有中度狭窄但瞬时无波形比值（iwFR）或冠脉血流储备分数（FFR）证实狭窄并不引起缺血，此时为了“对症下药”可考虑行冠状动脉血流储备和或微循环阻力指数检查明确是否存在心肌微循环功能障碍，或于冠脉内注射乙酰胆碱行“激发试验”明确是否存在冠状动脉痉挛综合征。

基于压力导丝的有创FFR或iwFR指导的心肌“功能性”血运重建不仅可以显著缓解CCS患者心绞痛等症状，也能明显降低临床“硬”终点。

对于改善CCS患者预后的治疗，对于缺血中/高风险、出血低/中风险的CCS患者，尤其是心肌梗死1年后且对双联抗血小板治疗耐受较好的CCS患者，可以考虑联合阿司匹林和第二种抗栓药物，包括氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛和利伐沙班；

对心血管事件风险极高危的CCS患者，推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEi），在他汀类药物治疗基础上联合应用依折麦布或PCSK9降低胆固醇水平；合并糖尿病的CCS患者推荐使用钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT-2i）或胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1Ra）；

对于合并射血分数降低心力衰竭的CCS患者若标准药物治疗无效，推荐使用沙库巴曲/缬沙坦；对于接受他汀类药物治疗后，“残余”心血管风险仍然较高的高危CCS患者，Canakinumab通过抑制IL-1β发挥“抗炎”作用被证实也能显著降低不良心血管事件风险，但安全性还有提升空间。

此外，要强调CCS长期管理中健康生活行为方式的重要性，包括戒烟、健康饮食、体育锻炼、体重管理等，这些推荐适用于不同类型和阶段的CCS患者、应该个体化适用并动态贯穿整个疾病过程中。

随着对冠心病认识的逐渐深入，对冠心病管理策略从简单的处理“罪犯病变”发展到管理“高风险”人群，从简单的“对症”治疗发展到疾病进程中危险因素管理和心血管事件预防。

参考文献：

[1] Lupanov V P . New 2019 ESC Guidelines for Diagnosis and Management of Chronic Coronary Syndromes (review)[J]. Meditsinskiy sovet = Medical Council, 2020(4):30-36.

[2] Ge J B ,  Fan W H ,  Zhou J M , et al. Efficacy and safety of Shexiang Baoxin pill (MUSKARDIA) in patients with stable coronary artery disease: a multicenter, double-blind, placebo-controlled phase IV randomized clinical trial[J]. Chinese Medical Journal, 2021, 134.

[3] 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 冠心病合理用药指南[J]. 中国医学前沿杂志(电子版), 2016, 8(6):19-108.