焦点视界丨陈慧教授:产科抗磷脂综合征(OAPS)治疗中需要注意的问题

时间:2023-07-11 19:19:13   热度:37.1℃   作者:网络

【编者按】

抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome,APS)是以血栓形成、病理妊娠以及持续抗磷脂抗体(aPLs)阳性为主要特征的自身免疫性疾病,以病理妊娠为主要临床特征时称为产科抗磷脂综合征(OAPS)。妥善管理OAPS,可以明显改善妊娠结局。本文中山大学孙逸仙纪念医院陈慧教授将针对不同类型OAPS在治疗中需要注意的问题进行重点阐述。

APS的诊断

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一、典型产科抗磷脂综合征(OAPS)

诊断

至少一项临床标准和实验室标准。

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风险评估

  • 中高风险的aPLs:

①LA阳性;

②双重阳性(LA、aCL或抗β2-GPI抗体);

③三重阳性(LA、aCL和抗β2-GPI抗体)阳性;

④aPL持续中高滴度阳性。

  • 低风险的aPLs:

    单独aCL或抗β2-GPI抗体低度阳性,尤其是暂时阳性。

治疗

  • 计划妊娠的OAPS,建议每天低剂量阿司匹林(LDA)50 mg-100 mg,维持整个孕期;

  • OAPS患者,继续LDA基础上,确认妊娠后加用LMWH,个体化处理:

①低风险aPLs,预防剂量LMWH;

(预防剂量: 依诺肝素4000 u,达肝素5000 u,那屈肝素,2850 U,qd)

②中高风险aPLs,预防或中等剂量LMWH;

(中等剂量: 依诺肝素4000 u,达肝素5000 u,q12h)

③有血栓病史者,治疗剂量LMWH;

(治疗剂量: 依诺肝素100 u/Kg,达肝素100 u/Kg,q12h)

二、非典型产科抗磷脂综合征(NOAPS)

诊断

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注意点

  • NOAPS不等于临床低风险,部分患者可有严重临床表现;

  • NOAPS的治疗:根据个体化风险(如aPLs风险、是否伴有SLE、既往活产、妊娠丢失或血栓形成等),单独使用LDA或联合使用LWMH。

三、继发性抗磷脂综合征(SAPS)

定义

继发于系统性红斑狼疮(SLE)或类风湿关节炎(RA)等自身免疫性疾病,30%-80%的SLE患者血清中存在抗磷脂抗体(APL),这些患者发生严重产科并发症和不良好娠结局的风险更大。

注意点

  • 自身免疫疾病(SLE、RA等)患者,妊娠期注意筛查APS;

    ①对所有合并SLE患者,推荐于计划妊娠当月即开始使用LDA;

    ②对APL阴性且无高危因素的SLE患者,可单独使用LDA;

    ③对于APL持续中、高滴度阳性但无VTE病史家族史和近期无VTE临床表现的SLE患者,应联合应用LDA和预防剂量LMWH

  • APS患者也应注意筛查自身免疫抗体。

四、难治性产科抗磷脂综合征(ROAPS)

定义

常规治疗失败的OAPS。

ROAPS推荐的治疗步骤

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五、灾难性抗磷脂综合征(CAPS)

定义

是APS的一种罕见形式,临床特征为起病急骤(1周内),广泛血管内血栓形成,多器官功能衰竭和系统性炎症反应。

临床分类

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注意点

  • CAPS发病率低,但起病急、病情凶险、病死率高;

  • 思路开阔,MDT;

  • 治疗:抗凝+大剂量糖皮质激素+血浆置换+IVIG。

六、治疗过程中其他注意点

用药时机问题:LDA、LMWH、HCQ等

  • LDA:备孕前开始使用,用至妊娠36周;

  • LMWH:妊娠后联合LDA使用,分娩前24小时停药。产后24小时预防产后VTE共6周;

  • HCQ:难治性OAPS、继发性APS、高风险aPLs谱和有血栓形成史的OAPS患者,备孕前开始使用。

APL抗体的检测以及抗凝药物的调整问题

妊娠期aPLs会适度降低,妊娠期aPLs抗体滴度变化不作为药物剂量调整或停药的依据。

抗凝过程中凝血功能、血小板、肝肾功能的监测情况

  • 肝功异常时,护肝同时进行排除性检查(肝炎病毒,自身免疫性肝炎,肝胆超声);

  • 肝素诱导的血小板减少症(HIT)一般出现在给药后5~21 d。

抗凝期间出现合并出血或绒毛膜下血肿

针对抗凝期间合并出血或绒毛膜下血肿时,抗凝药物该停?还是继续?建议点滴出血不用停药,但出现绒毛膜下血肿、进行性增大超过50%体积比时,考虑换用抗凝药物或不再进行抗凝。

监测胎盘功能不良相关疾病的发生

APS患者胎盘功能不良相关疾病发生率增加,因此孕晚期开始每3~4周超声评估:胎儿大小,羊水,脐血流,密切注意母亲血压等变化。

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小结

  • OAPS是导致不良妊娠结局重要的原因;

  • 应根据不同类型,进行个体化治疗;

  • 治疗过程中注意对母胎进行全方位监测。

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