膝关节腔穿刺术(kneejointcavityparacentesis)常用于检查关节腔内积液的性质，或抽液后向关节腔内注药。那么其到底该如何做，又有哪些注意事项？今天早读将全面讲解，值得学习借鉴！

 

关节穿刺术适用证

 

（1）四肢关节腔内积液，须行穿刺抽液检查或引流，或注射药物进行治疗；

 

（2）关节腔内注入空气或造影剂，行关节造影术，以了解关节软骨或骨端的变化。

 

药物适用证

 

（1）适用于变形性膝关节病和肩关节周围炎的辅助治疗；

（2）膝关节腔内注射药物特适用于早期与部分中期的患者，对另一部分中期的患者无效时可以行关节镜手术，对于晚期OA患者，关节面严重磨损，关节间隙消失的患者，向患者告之最好的方法是行人工膝关节置换术。

 

膝关节注射部位

 

膝关节穿刺点，可在髌骨内下、外下、内上、外上约1cm处。以髌骨上缘的水平线与髌骨外缘的垂直的交点为穿刺点，经此点向内下方刺入关节腔；也可经髌韧带的任何一侧紧贴髌骨下方向后进针。

 

（1）髌下入路

1）体位：仰卧，膝关节竖立屈曲90度；

2）定位：髌骨、股骨、胫骨围成的三角区—膝眼。

 

（2）髌旁入路

 

穿刺：与髌腱成30度。

 

（3）髌上囊入路

1）体位：仰卧，膝关节伸直；

2）定位：髌骨与股骨之间。

 

水平刺入

 

膝关节注射常用药物

 

（一）透明质酸

 

是人体正常分泌的一种关节滑液，也是关节软骨基质构成组分之一。透明质酸属于高分子量黏多糖，由滑膜成纤维细胞及Ｂ型滑膜细胞合成、分泌至关节腔，具有润滑关节、缓冲震荡、营养软骨、抑制炎症等作用。

 

透明质酸的抗炎作用主要是通过稀释细胞因子、抑制炎性介质的扩散而实现的，但其自身并无抗炎性，且透明质酸覆盖于软骨表面可发挥分子筛作用，能将营养物质递送至软骨组织，并阻碍蛋白多糖自软骨基质中分离，进而破坏免疫复合物生成和流入关节腔。

 

外源性透明质酸关节腔内注入能提高关节腔内透明质酸的浓度，在改善关节滑液的润滑、保护作用的同时还可刺激细胞分泌内源性透明质酸，以增加滑液的粘稠度及润滑度，减弱骨骨间摩擦、震荡，并可屏蔽膜感受器缓解疼痛。研究结果显示，与治疗前比较单用玻璃酸钠关节腔内注射，能明显改善患者膝关节疼痛和功能。

 

（二）激素药物

 

（1）复方倍他米松

 

是一种复合糖皮质激素类抗炎镇痛药物，主要成分为倍他米松磷酸钠及二丙酸倍他米松，能通过减弱毛细血管通透性，降低滑膜细胞分泌白细胞介素1β（IL－1β）和肿瘤坏死因子α（TNF-α），阻碍参与炎症反应来发挥抗炎作用。

 

倍他米松磷酸钠为速效抗炎成分，关节腔注入1h后便可使血药浓度达到峰值，６h内即可快速缓解局部充血、水肿，减轻组织粘连等症状；而二丙酸倍他米松为脂溶性长效抗炎物质，能被机体储存，缓慢释放而被吸收，可长时间维持血药浓度，发挥疗效，控制临床症状，有资料指出复方倍他米松１次注射其药效持续可长达３～４周，同时还能预防因穿刺而导致的感染。

 

另外，复方倍他米松为微晶结构，注入关节腔后能被机体完全吸收，这就很大的减少了药物注入而造成的不良反应。该药物能对抗炎症、减轻疼痛，可改善关节内环境并起到保护作用，但对退变的关节软骨并无修复作用。

 

 

（2）曲安奈德

 

曲安奈德是一种长效肾上腺皮质激素，具有较强的抗炎、镇痛效果，且作用时间持久，可有效降低毛细血管的通透性、减轻组织充血水肿，对感染性和非感染性炎症的抑制作用均较强，且能够阻止淋巴细胞向炎症部位迁移，避免组胺、激肽类炎症递质的过度释放，消肿、止痛效果良好。

 

（三）利多卡因

 

利多卡因是酰胺类局部麻醉药物，关节腔内注射利多卡因，可阻滞膝关节腔内部的神经末端，能在短时间内有效缓解或消除炎症本身造成的疼痛症状。

 

 

（四）富血小板血浆

 

1993年HOOD等首先提出富血小板血浆的概念，人全血经过离心后获得富含血小板的血浆，在其中加入凝血酶后可变为胶状物，因此也被称为富血小板凝胶。富血小板血浆中含有大量的生长因子如血小板源性生长因子、转化生长因子β、胰岛素样生长因子1等，可促进骨再生。

 

在骨折修复和骨愈合过程中，血小板作为生长因子的外源性来源，基于其与骨生长的特殊相关性，可以刺激骨细胞活性。富血小板血浆直接关节腔内注射治疗可以有效避开生物学屏障，增加组织活性，降低系统性毒性。

 

富血小板血浆治疗可减轻骨性关节炎患者膝关节的疼痛，在临床应用中还需关注它的持续时间、安全性、跨人群有效性，在其大量应用于临床治疗之前，应当进行独立的、前瞻性的随机对照试验。

 

 

穿刺方法

 

 

（1）术前准备

 

1）准备18～20号穿刺针及注射器；

2）局部严格消毒后，术者右手持注射器，左手固定穿刺点。当针进入关节腔后，右手不动，固定针头及注射器，左手抽动注射器筒栓进行抽液或注药等操作。

 

（2）穿刺步骤

 

1）患者坐位，屈膝，小腿自然下垂，使膝关节放松；

2）用消毒，铺无菌巾，取髌骨下方内侧或外侧为穿刺点。用5ml注射器刺入关节腔，刺入关节腔时有突破感，注药无阻力。有关节积液时抽出积液，缓慢注入0.25%利多卡因10ml（含曲安奈德5mg，每毫升药液中含曲安奈德0.5mg），膝关节周围痛点各注射上述药液2~3mL，每周治疗1次，连续2次；

3）第3次起调整治疗方案，具体为：关节腔内注射玻璃酸钠注射液2.5ml，周围痛点的治疗同上，活动膝关节数次，使药物与关节面充分接触，每周1次，连续5次。常规消毒，采用屈膝90°坐位，于髌下内侧或外侧入路，一次性注射器(5ml规格)穿刺进入关节腔内，抽吸无回血，尽量抽尽关节液，缓慢注入药物。注射后用消毒敷料覆盖注射针眼，被动活动关节，让药液快速在关节腔内均匀分布。1次/周，交替从内、外侧注射，5周为1个疗程。

 

在进行膝关节腔局部药物注射前，对关节腔内进行抽液冲洗，目的是为改善关节腔内循环，清除关节腔内不良刺激物质，避免纤维性蛋白的沉淀，在减少滑膜炎性渗出的同时提高渗出液的吸收速度，增强滑膜的修复能力。而后在组织内注射药物，有助于提高关节周围的张力，使局部药物的浓度得到保持，起到消除炎症的作用。

 

注意事项

 

（1）一切器械、药品及操作，皆应严格无菌，否则可致关节腔感染；

 

（2）应边吸抽，边进针，注意有无鲜血流出，如有，说明刺入血管，应将穿刺针退出少许，改变方向再继续进针。另外，当抽得液体后，再稍稍将穿刺针刺入少许，尽量抽尽关节腔内的积液。但不可刺入过深，以免损伤关节软骨；

 

（3）反复在关节内注射类固醇，可造成关节损伤，因此，任何关节内注射类固醇，不应超过3次；

 

（4）对抽出的液体除需做镜下检查、细菌培养和抗生素敏感试验外，还要做认真的肉眼观察，初步判定其性状，给予及时治疗。例如，正常滑液为草黄色，清而透明，若为暗红色陈旧性血液，往往为外伤性，抽出的血液内含有脂肪滴，则可能为关节内骨折，浑浊的液体提示有感染；若为脓液，则感染的诊断确定无异；

 

（5）关节腔有明显积液者，穿刺后应加压包扎，适当给予固定。根据积液多少，确定再穿刺的时间，一般每周穿刺2次即可。

 

疗  效

 

要向患者讲解清楚所用药物的属性，一般在注射2针后才会有一定效果。5针为1个疗程。疗效一般可以维持半年至18个月，还有更长者，这取决于病情的严重程度及患者对膝的护理情况。注射后次日疼痛减轻或消失，功能恢复正常或基本正常。

 

参考文献：

[1]膝关节封闭实验在膝关节骨性关节炎微创治疗中的应用效果，中国当代医药2021年1月第28卷第1期

[2]关节腔内注射透明质酸钠与富血小板血浆治疗膝关节骨性关节炎的比较，国组织工程研究，2020，24(14):2164-2169. DOI:10.3969/j.issn.2095-4344.2617  

[3]关节腔注射富血小板与玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎的长期疗效比较，江西医药2020年12月第55卷第12期JiangxiMedicalJournal，December2020，Vol55，No12

[4]富血小板血浆联合玻璃酸钠关节内注射对膝骨关节炎膝关节功能及疼痛的影响，内蒙古医学杂志Ｉｎｎｅｒ　Ｍｏｎｇｏｌｉａ　Ｍｅｄ　Ｊ　２０２０年第５２卷第７期

[5]曲安奈德联合玻璃酸钠注射治疗中老年退行性膝关节炎的临床疗效，2019年5月第10期总第216期

[6]膝关节炎应用透明质酸钠单独治疗与联合复方倍他米松关节内注射治疗的临床研究，陕西医学杂志２０１７年１２月第４６卷第１２期

[7]曲安奈德联合利多卡因局部注射配合功能锻炼治疗膝关节创伤性滑膜炎的效果观察，中国当代医药2015年12月第22卷第34期

[8]关节腔内注射结合中药内服治疗膝关节骨性关节炎临床观察，健康之路　２０１５年１０月　第１４卷　第１０期　　Ｈｅａｌｔｈ　ｗａｙ　Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１５　Ｖｏｌｕｍｅ　１４　Ｎｏ．１０

[9]三种不同药物注射治疗膝关节骨性关节炎的疗效评价，白求恩医学杂志2015年6月第13卷第3期JournalofBethuneMedicalScience，Vol．13，No．3，June，2015

[10]部分内容图片来源网络，等等。

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