非结核分枝杆菌 (NTM) 是条件致病菌，由 150 多个物种组成，在全球自然和人工环境中普遍存在，呼吸道和胃肠道是 NTM 感染的一个常见途径。在免疫缺陷患者如 HIV 感染患者中容易导致胃肠道病变。据报告，家庭自来水和医院水样的 NTM 污染率相当高，它能在淋浴喷头和自来水中长期定植，能够承受水流冲击，在淋浴喷头和管道内 NTM 似乎能与其他快速生长的微生物竞争，从而形成生物膜。在饮用水供水系统中，由于 NTM 对氯耐受，故此其能够在饮用水中存在，采用含铜的输水管道对于预防 NTM 定植可能有效。

在日本川崎圣玛丽安娜大学医院学术医疗中心，发生了一起由内镜检查单元的水龙头引发的非结核分枝杆菌假暴发。这是一个每年要进行大约 16000 次内镜检查的医疗机构。事件起因来源于 2018 年 9 月，该院感控人员留意到来自内镜检查单元的非结核分枝杆菌（NTM）阳性标本的数量异常增多，超过往年阳性病例，如图 1。这些阳性标本是从结肠镜检查获得的肠液培养中发现，针对异常感控人员进行了如下调查。

01 调查过程

回顾医疗记录确定患者特征和特异性 NTM 分离率的计算程序

本研究对该院 2009 年 1 月至 2018 年 12 月 263 例患者的进行连续回顾性分析，患者的医疗记录提供了他们的病史和微生物检测的相关信息。感控人员对 2009-2018 年每年在肠液中培养的 NTM 数量和分离率进行了统计，发现检出阳性率没有显著变化，培养标本 NTM 阳性的数量不断增加，如图 1。

图 1  2009-2018 年每年 NTM 阳性和阴性肠液培养数

感控人员对患者的病例资料统计分析发现患者特征、结肠镜检查适应症、内镜检查结果与 NTM 感染率之间无显著相关性。NTM 患病率异常增高，采集培养的标本都是患者的肠液，这些患者均没有任何明显的免疫缺陷疾病，这些特点提示标本受到环境污染。

结肠镜检查过程回顾

263 例患者结肠镜检查程序由胃病学家在内镜检查单元进行，在 256 例 (97%) 患者中，采用结肠灌洗液聚乙二醇 (2 L polyethylene glycol (PEG)- based lavage  solution) 进行 3-4 小时以上的治疗，接受结肠镜检查的患者将聚乙二醇溶解在家中的自来水中。结肠镜检查时，医生用二甲基聚硅氧烷消泡液 (KaigenPharma,OsakaJapan) 清洗结肠腔。检查用的纯净水是用瓶装水供应。对于肠道炎症的患者，医生在内镜下使用一次性活检钳对炎症病灶进行活检，然后进行病理标本分析。如果没有明显的炎症病变，则根据医生的判断进行活检，如图 2。患者的肠液通过结肠镜采集并进行分枝杆菌培养和分析。

图 2 所示，A 可见盲肠内有肠液，肠液标本通过结肠镜采集。B 是通过结肠镜采集粘膜活检标本培养，在回肠末端观察到小糜烂。C 是活检后的图片。 重新检视内镜的复用处置程序

该院内镜依据日本胃肠内镜学会指南进行复用处置，内镜常规使用 EndoclensⓇ(JohnsonandJohnson,Tokyo,Japan) 设备清洗，这是一种自动内镜预处理器，用洗涤剂溶液冲洗，用 0.55% 邻苯二甲醛消毒，用过滤的自来水冲洗。

对内镜设备中使用的水样本及相关物表进行采样

（1）内镜采样。在内镜设备中，经标准程序清洗和消毒的内镜未检出 NTM。

（2）水龙头采样。内镜检查单元中，从两个龙头检测到非结核分子杆菌 (胞内分枝杆菌)，这两个龙头用于制备二甲基聚硅氧烷消泡液。

（3）水样本采样。研究团队做了对照采样，内镜清洗消毒后，从活检钳通道注入纯水采样，未检测到 NTM。当注入活检钳通道的是从 NTM 检测阳性的水龙头取的自来水时，收集的水样本则检测到非结核分子杆菌（胞内分枝杆菌）。

02 内镜检查单元的水龙头被认为是 NTM 的污染源

经过以上的调查，感控人员认为这是一起由内镜检查单元的水龙头污染，从而污染龙头水而导致的 NTM 假暴发。根据本研究肠液培养中的 NTM 年分离率趋势 (图 1)，研究团队估计水龙头的 NTM 定植可能发生 2010 年之前。由于 NTM 是在从水龙头收集的自来水中检测到的，因此报告中的肠液培养 NTM 的检出率可能不能反映真实情况。03

感控措施实施后假暴发终止

1、更换水龙头。内镜检查单元原有的水龙头是非接触式水龙头，水滴可能留在水龙头上形成 NTM 生物膜。当用手动开关的水龙头替代原有水龙头之后，自来水中就不再检测到 NTM。

2、增加排放热水步骤。有研究表明，管道中较高的温度可能有效地减少 NTM 定植。于是工作人员在内镜检查单元的工作流程中增加了一个步骤，即在开始日常操作之前，先将热水从水龙头排出一段时间，以减少 NTM 污染的可能。

3、结肠镜检查改进。该院使用自来水配制肠灌洗液，而自来水污染造成内镜下采集的肠液假阳性。故此在结肠镜检查时，医生采用肠黏膜活检进行培养取代肠液培养。

参考文献

1. Satta Y, Yamashita M, Matsuo Y, et al. Non-tuberculous Mycobacterial Pseudo-outbreak of an Intestinal Culture Specimen Caused by a Water Tap in an Endoscopy Unit. Intern Med 2020;59(22):2811-15 doi: 10.2169/internalmedicine.5188-20[published Online First: Epub Date]|.