心衰老年患者管理，这种治疗方式太重要了！
时间：2022-02-18 11:08:59 热度：37.1℃ 作者：网络
本文作者：北京大学第三医院 徐顺霖
心衰学堂
“心衰学堂”栏目旨在提供心力衰竭（心衰）的新研究、新证据和新理念，帮助临床医师应用现代视角来认识和防治心衰。采用文章、病例讨论和视频直播等方式。内容除科学性、先进性、前瞻性外，着重要求实用性和适合中国国情；鼓励学术民主，不回避争议；拓展读者的视野，增加辨识能力。
本期邀请北京大学第三医院徐顺霖教授分享心衰患者的运动训练方案。
——南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院） 黄峻教授
徐顺霖教授
著名心脏病学家布朗沃尔德（Braunwald）有一句名言：“在过去的半个世纪，心血管疾病（CVD）预防、诊断和管理进步明显，发达国家CVD死亡率降低了2/3，急性冠脉综合征（ACS）、瓣膜病和先天性心脏病、高血压、心律失常的病死率都显著降低，只有心衰领域是个例外。”
经历了长达几十年的研究，心衰仍然是心血管领域尚未完全攻克的“堡垒”。
经典的心衰治疗立足于强心、利尿、扩血管治疗。近年来，随着心衰治疗理念的发展和更新，心衰治疗已经从神经内分泌阻滞剂转向了神经内分泌调节的思路。
但基于临床现有药物和器械的辅助，心衰患者的治疗状况并无太大改善，临床工作者一筹莫展。
还有一种治疗方式一直步履艰难地存在。
从270多年前开始，这种治疗方式就受到临床医学工作者的关注，近10年欧洲心脏病学会（ESC）特别工作组致力于研究、推动和实施，经相关循证医学证据的积累，才逐渐形成行业共识，这就是心衰的运动治疗，学术名称为“基于运动的心脏康复”。
在很多欧美心脏康复论坛上，基于训练的心脏康复每每都会成为专题和热点，探讨和总结临床工作中心衰运动康复的正确方式。
心衰运动康复根据临床康复医学的分类归属于运动治疗学，依照临床运动医学分类被称为心肺耐力评估与训练理论。
经典心功能分级是根据主观临床症状、物理检查与生物化学检验结果来诊断分级。
1984年，科拉（Corra）报道了用人体最大摄氧量与通气效率对心功能进行评估，使心功能的分级评估进入数字化精准评估时代。
通过心肺耐力数据的精准评估，可以实施精准的、在医疗监督下的运动方案，这不是健身级别的体能训练与提升，而是保证心脏安全的运动方案。
随着心衰的运动治疗理论和实践的长期研究，循证医学证据的不断积累，以及欧美心脏预防与康复专业人士的积极推进，目前已达成了一些共识。
基于运动的心脏康复，大致包括3种方法，也是理论和实践发展的3个阶段：有氧耐力阶段
抗阻力量训练阶段
心衰深度吸气训练阶段
心衰的有氧耐力运动训练
理论与实践
虽然心脏病运动治疗最早由德国人提出，但过去30多年来，临床怎样提供心衰运动治疗方案，仍然存在质疑和争论。
直到2012年，ESC才颁布指南，将心衰患者实施有氧运动做了Ⅰ类推荐（A级证据）。
从20世纪70年代开始，随着心肺耐力评估日益受到重视和对体育健身中骨骼肌有氧运动与无氧运动的理解，以及对心脏大手术患者和心功能不全患者心肺耐力评估的大量积累，心脏病运动治疗专家在深入研究心肺耐力数据后，分别在2012年和2016年发表两篇具有共识和循证意义的研究报告。
从有氧运动和无氧运动，从围手术期心脏手术、缺血性心脏病到心衰患者的心肺耐力评测，通气阈与缺血阈的概念越来越受到心脏科医生的重视，也让那些纠结于如何训练心衰的临床实践者茅塞顿开。
这使得最大摄氧量（PeakVO2）、无氧阈（AT）、通气效率（VE/VCO2）等主要参数的临床应用价值获得肯定。
中等强度持续有氧运动训练（MCAT）
业界最初的谨慎共识是：MCAT是心脏康复的基石。
由此，开始了心脏康复运动训练方式的不断更新和大量研究，研究文献数量大大超过了体育训练文献。
MCAT的主要目标是稳定持续的有氧代谢，其最佳运动量是每周3~5次，每次50%~70%PeakVO2，持续20~60min；轻强度~中等强度运动量是40%~50%PeakVO2；中等强度到高强度运动量是50%~75%PeakVO2。
使用最大心率百分比和疲劳指数柏格（Borg）评分来设计运动治疗方案。
HF-ACTION研究纳入2331例纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ~Ⅳ级、左室射血分数（LVEF）＜35%的心衰患者进行MCAT，PeakVO2增加了4%为0.6ml/（kg·min）。该研究表明，40%患者运动强度偏低、运动依从性偏低。
高强度间歇训练（HIIT）
在对持续性运动耐力训练的研究过程中，又有更多学者开始研究间歇运动（IntervalTraing），并将这种间歇运动与缺血预适应的理论相联系。
10年来，不同强度的间歇训练逐步成为热点。
HIIT是一种既往用于运动员提高体育成绩的高强度训练方法，在被用于心肌梗死、心衰患者后，研究发现早期积极的HIIT可以逆转心肌重构，改善PeakVO2，使之提升46%，并能提高内皮依赖性血管舒张功能，改善患者生活质量。
2013-2018年，连续有研究报道HIIT，不过有的报道HIIT可改善PeakVO2，而不是LVEF；而还有的报道其能够改善LVEF，而不是PeakVO2，结果莫衷一是。
SMARTEX-HF研究报道，与MCAT相比，只要增加依从性，进行HIIT6个月可提升PeakVO2和左室舒张末内径（LVEDD）。
该研究中进行的HIIT分为4min（强度为90%~95%PeakVO2）、3min（强度为50%~70%PeakVO2），以及低中强度（强度为50%PeakVO2）。
2017年，有学者提出间歇训练的个体化优化方案，从低强度间歇训练开始，主要针对射血分数降低的心衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）患者。
//相关研究结果已被纳入《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中的非药物非器械章节。
心衰的力量训练
及客观生存质量的获益
随着心衰运动治疗方法研究的深入，学者们已经不满足于有氧耐力训练以及各种间歇训练方案。
有些患者心功能太差不符合耐力训练的要求，有些高龄老人漫长的生命周期已经充分证明了其“耐久性”。
研究发现，老年心衰患者更需要力量训练，以及同样有抗阻力量训练效果的柔韧与平衡训练，和一些肌肉的电刺激训练。
//研究显示，老年心衰患者肌肉力量差、握力差、股四头肌力量、4分钟步行和6分钟步行距离短，这些都与LVEF、摄氧量、运动时间的减少呈现正相关。
心衰抗阻训练的病理基础为，炎症反应和代谢的老化衰竭导致老年人发生心衰，其中力量减退是病情严重的独立危险因素；肌肉力量也与人体各项功能减退、骨质疏松及平衡能力差相关，通过抗阻力量训练运动可以改善血脂、血压、胰岛素抵抗。
心衰力量抗阻训练一般采用30%~60%最大重复次数（RM）为标准，笔者针对超高龄老人的力量训练往往都采取30%RM，既安全，又有稳定的临床获益。
研究显示，适度力量训练方法副作用小，不会影响左室功能，可以增加骨骼肌肌力和肌耐力、前臂血流和细胞线粒体产生，提高氧化能力、Ⅰ型纤维的分布面积，增加6分钟步行距离和PeakVO2，提高生活质量和最大心率。
与单纯有氧耐力训练相比，有氧训练配合抗阻训练，既可增加肌肉力量，还可提高PeakVO2，降低住院率和死亡率。
//纳入老年心衰患者的PRIME研究显示，力量训练尤其能够减少老人衰弱和肌肉减少症，被认为是运动治疗中的重要组成部分，已经成为各个心脏运动康复中心的心衰常规训练，是各种运动方式的桥梁。
大于70岁的老人45%~76%的病情可以改善，能够减少住院率、失能、早衰和跌倒风险。
从2011-2018年，针对心衰患者的运动建议中都指出，根据临床和功能状况，在老年心衰患者体力训练的运动方案设计中，除了抗阻训练之外，也可以增加平衡和柔韧性训练，这同样也属于抗阻训练的范畴。
患者的运动时间最好达到40~60分钟。在防止跌倒的平衡与柔韧练习中，踮脚、踮脚走路、单腿站立、后跟走路，起立行走训练都是有效的训练方式。
心衰的深度吸气
训练理念与临床试验
无论是心衰呼吸困难还是慢性阻塞性肺疾病的呼气性呼吸困难，吸气肌力量训练都越来越得到重视，吸气肌训练（IMT）仍属于力量训练范畴。
不管呼吸辅助肌肉是否参加呼吸过程，膈肌和下胸段的吸气肌肉都完成了70%左右的通气量，而且呼吸辅助肌肉加入的呼吸运动，增加耗氧且辅助呼吸效能较差，所以不主张进行“形式主义”的辅助肌肉训练。
这方面不能放大国外康复医学的错误和误区，要摆脱传统康复医学的呼吸技能只注重呼气训练、不注重吸气肌训练的影响。
//十几年来，心衰中吸气肌肉的衰退评估与吸气肌肉训练的研究表明，深度吸气训练可以减少心衰呼吸困难、提高最大摄氧量，减少严重心衰患者的死亡率。
吸气肌衰弱的病理基础和训练已得到广泛的研究，可以通过测定患者的最大吸气压力参数，精准设计循序渐进的吸气肌肉训练。
经过多年的争论和临床工作组的潜心研究，目前已形成如下共识： //吸气肌训练是最安全的心衰力量训练，可以从炎症因子、代谢反应、肌肉反馈优化机制、肌肉纤维比例变化、降低交感激活等多方面改善心衰预后。
有专家指出，心衰运动治疗可从四个方面改善心功能：通气、交感应激的下调、血流动力学和骨骼肌代谢。
目前，吸气肌训练的病理生理研究越来越完善，已有世界性协作组的有氧耐力吸气肌训练（ARISTraining），旨在优化各种心衰的运动治疗方案，客观评估运动训练的安全性和改善心肌结构、心功能射血分数和心肌代谢。
荟萃分析显示，有氧耐力训练结合吸气肌训练，比单纯的有氧耐力训练，更能减少呼吸困难，改善吸气肌功能和心肺耐力。隶属于力量训练的高强度吸气肌训练，能够增加6分钟步行距离和LVEF。
2013年开始实施的ARISTOS-HF协作组研究，规范了各种心衰的有氧耐力训练、力量抗阻与吸气肌抗阻训练方案。
老年心衰患者的运动训练原则
对于老年心衰患者的运动训练。
首先，要进行心脏病的危险评估以及运动治疗的安全性评估；
其次，要进行可行性和获益分析；
再次，要重点进行稳定性训练与脊柱恢复训练，在此基础上进行呼吸抗阻训练、骨骼肌抗阻训练与有氧耐力训练
稳定性训练和姿势恢复训练需要重点强调，由于老年人几十年形成的姿势和用力习惯，脊柱的周边肌肉以及骨盆的重心支撑都不同，这从站立姿势和跷二郎腿的动作模式中就可以评估，也可以从简单的起立行走试验中，发现动作模式和体态。
老年患者的运动训练不能参照体育的模式，追求力量和速度，而追求稳定和双侧平衡，这就需要进行稳定性训练和纠正体态偏移的训练。
结合一些简单的姿势恢复动作和呼吸训练，放松和拉伸颈椎和胸椎，很多心衰老人的主观感觉和实际测定参数在每次运动训练后都会有所改观。
总之，心衰的运动治疗，尤其是运动方案的实施，是患者从被动接受治疗到主动运动康复的飞跃，这种化被动为主动的治疗方案，必将给心衰的临床带来意外之喜。
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