刘东光谈子宫颈肌瘤如何处理更合适?

时间:2023-02-22 21:46:04   热度:37.1℃   作者:网络

 
患者39岁,在一次查体发现子宫颈肌瘤入住我院。入院后经主治医师检查发现肌瘤特别巨大,而患者尽管已育有2子女,且已经结扎,但是还是要求保留子宫,这让主治医师有些犯难,就提请科室讨论。
 
1.患者39岁,保留子宫的愿望强烈;2.宫颈肌瘤将宫颈前唇及右侧膨大,直径约10厘米,宫体被推挤到肌瘤的后上方;3.彩超显示宫颈低回声占位性病变,周围见非常不利的丰富血流信号。
 
1.是否可以保留子宫;2.如果保留子宫是经阴道剔除肌瘤,还是经腹部剔除肌瘤;3.能否在腹腔镜下剔除肌瘤;4.手术中联系快速冰冻病理组织学检查,如果肌瘤有不良变性如何办。
 
1.患者有保留子宫的愿望是否是在了解有肌瘤复发的前提下的愿望?如果肌瘤属于良性病变,患者的要求是合理的,理应给予满足;但患者应当知晓,尽管属于良性病变的肌瘤,剔除后依然有复发的可能性;另外,还有残留肌瘤的可能性,所以保留子宫患者应当能够接受再次手术的心理准备,否则,就不应该保留子宫。如果肌瘤发生恶性变,保留子宫就有悖于患者的健康利益,不可取!
2.在告知清楚后患者还是坚持保留子宫,术中病理组织学检查也为良性病变,可以尝试保留子宫。
3.肌瘤巨大,经阴道切除存在较大风险,如肌瘤需要边剔除边分割,才能将肌瘤拿出,因此出血会较多,这是其一;其二,肌瘤腔的顶端较高,难以缝合关闭止血,一旦留有不能关闭的腔隙,有可能形成血肿;其三,在缝合关闭瘤腔时由于视野小,操作空间狭窄,有可能损伤膀胱和右侧输尿管而难以发现;其四,一旦止血困难,有可能需要中转开腹手术。
4.经腹手术困难在于需要充分下推膀胱暴露出足够的肌瘤腔壁,才能在不伤及膀胱的前提下挖除肌瘤,因此膀胱宫颈间隙的分离是关键;另外,输尿管的损伤也是需要注意的,一般在瘤腔内剥离就能够避免损伤输尿管,但在关闭瘤腔时也有可能损伤输尿管,只是较经阴道操作损伤输尿管的机会会小一些。
5.能否在腹腔镜下剔除呢?应该说,有经验的手术者是可以的,腹腔镜手术的关键点在于术中尽可能减少出血,注意止血,如在切开肌瘤包被时,肌瘤会突出于切口,提起肌瘤边分离边止血,到肌瘤蒂部时血管粗大且丰富,更应该注意彻底止血,避免出血,一旦出血淹没视野,盲目缝合止血就大大增加副损伤的机会。
6.在剔除肌瘤前做宫腔镜检查,以确保保留子宫的安全性。
7.最终还是按照术中所见和病理组织学检查结果决定手术范围。
 
主治医师经过与患者及其家属沟通,拟定经阴道子宫颈肌瘤剔除术,备中转开腹剔除肌瘤术,必要时切除子宫。
 
术者先行宫腔镜检查,见子宫内膜呈息肉样增生,在宫颈的最突出部位做一横切口,在切除肌瘤时发现肌瘤质地软且脆,灰红色,切除部分肌瘤送快速冰冻病理组织学检查,提示平滑肌瘤,细胞丰富,从阴道剔除出血较多,且无法向外牵引,从腹部向下推挤无效,则选择下腹部纵切口手术,开腹后见子宫如50余天妊娠大小,肌瘤多发,直径2-20毫米不等,双侧附件未见异常,打开膀胱子宫返折腹膜,下推膀胱到肌瘤的中下1/3交界部,纵向切开肌瘤包被,见肌瘤假包膜清晰,在分离到肌瘤右侧时血管丰富,出血多,且难以触及肌瘤下界。
此时电话通知我,上台见肌瘤糟脆,呈红褐色,大部分肌瘤间隙均已分离开,拿去纱布出血较多。随决定切除子宫,再切除肌瘤。这样可以先阻断子宫和肌瘤的血液供应,减少出血,并降低损伤输尿管和膀胱的风险,最大限度防止肌瘤复发,避免在纠正子宫内膜病变时促进肌瘤复发。与患者及家属沟通后,接受不再保留子宫的方案。
此前,我曾经遇到过4例宫颈巨大肌瘤,均未能保留子宫。不是宫颈肌瘤巨大不能保留子宫,而是都合并其它因素。

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