抗骨质疏松新药地舒单抗针,一定是6个月打一次吗?

时间:2022-12-11 23:40:04   热度:37.1℃   作者:网络

自2021年3月抗骨质疏松新药RANKL抑制剂地舒单抗注射液进入国家医保目录后,该药物以使用方便(每6个月皮下注射60毫克)、副反应少、疗效确切而迅速在我国大陆推广使用。

在门诊,常有患者问,地舒单抗究竟是一种什么药物,是不是一定要6个月打1次,能不能再延长6个月(即12个月)后再打?

地舒单抗的抗骨质疏松机制

基础研究发现,OPG-RANKL-RANK信号通路在骨质疏松发生中起重要作用。女性在绝经前,成骨细胞分泌的骨保护素(OPG)和核因子-κB受体活化因子配体(RANKL)处于动态平衡之中,其中OPG可以结合部分RANKL,使骨吸收减慢。

而女性在绝经后,由于体内雌激素水平低下,破骨细胞活性增强,并诱导成骨细胞过多分泌RANKL,使RANKL/OPG比值失衡。过多的RANKL与破骨细胞前体细胞表面的核因子-κ B受体活化因子(RANK)结合后,促使破骨细胞分化成熟,导致骨吸收加快,骨密度下降[1]。

地舒单抗是一种全人源单克隆抗体,能高特异性、高亲和力地与RANKL结合,通过阻止RANKL与RANK结合,导致破骨细胞不能活化,从而起到抗骨吸收的作用(见图1)[1]。因此,地舒单抗与双膦酸盐类药物唑来膦酸注射液(5毫克,一般12月静脉滴注1次),都属于抗骨吸收药物[2]。

图1 地舒单抗的抗骨质疏松作用机理

一项包含7808例60~90岁绝经后骨质疏松症(PMOP)患者的随机对照研究表明,每6个月皮下注射1次地舒单抗,连续使用36个月,腰椎骨密度增加9.2%,全髋骨密度增加6.0%,椎体、髋部骨折风险分别下降68%和40%[3]。

半数以上的患者可以适当推迟

地舒单抗之所以每6个月使用1次,是由其骨转换标志物的变化决定的。研究表明,PMOP患者接受地舒单抗治疗后,其血清骨吸收标志物Ⅰ型胶原羧基末端肽交联(CTX,治疗前平均649pg/ml)迅速下降(3天内下降85%,1月内下降至最低),然后缓慢回升,约在6个月时回升到200pg/ml左右,如不继续使用地舒单抗,血清CTX会继续上升(骨质丢失加快),故需继续使用(见截图2)[4]。

图2 地舒单抗和阿伦膦酸钠对血清CTX的影响

那么,是不是每个PMOP患者接受地舒单抗治疗6个月后一定要马上使用呢?其实不然。我们曾经调查85例PMOP患者(血清CTX平均为608pg/ml)接受地舒单抗治疗后6个月血清CTX的情况(%),结果发现血清CTX低于200pg/ml,约占59%(见图3)。

图3 PMOP患者接受地舒单抗治疗后6月血清CTX情况(%)

一般认为,血清CTX低于100pg/ml的患者,如继续使用地舒单抗,可能会因为过度抑制其骨骼的新陈代谢,而对骨骼不利;而对血清100pg/ml≤CTX<200pg/ml的患者,如继续使用地舒单抗,可能也对骨骼无益。因此,约五分之三的患者可以适当推迟注射地舒单抗。

很少有人可以再延迟6个月

我们曾对12例接受地舒单抗注射6个月后血清CTX<200pg/ml的PMOP患者,再观察6个月,结果发现仅1例患者血清CTX仍低于200pg/ml,说明尽管约有五分之三的PMOP患者可以适当推迟注射地舒单抗,但常常不能再推迟6个月。

事实上,地舒单抗的抗骨吸收作用持续时间受到多种因素的共同影响。如果一个PMOP患者能够坚持平衡饮食(包括喝牛奶)、室外活动、补充钙片和维生素D,那么地舒单抗抗骨吸收作用的持续时间就会延长,即保证了该药物的疗效,反之就会影响地舒单抗的疗效。

从图3中还可以看到,约有41%的PMOP患者接受地舒单抗注射6月后,其血清CTX水平高于200pg/ml,说明在这约五分之二的PMOP患者中,地舒单抗的抗骨吸收作用不能维持6个月,需要提前使用。

因此,尽管地舒单抗的一般用法是每6个月注射1次,但患者应该在接受地舒单抗治疗后,每3个月复查一次骨代谢标志物,如血清CTX高于200pg/ml,即可考虑继续使用。

参考文献(滑动查看更多)

1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.地舒单抗在骨质疏松症临床合理用药的中国专家建议[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2020,11(6):499-509.

2.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(2017年)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017,10(5):413-436.

3.Cummings SR,Martin JS,Mcclung MR,et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis[J].N Engl J Med,2009,361(8):756-765.

4.Lewiecki EM,Miller PD,McClung MR,et al. Two-year treatment with denosumab(AMG 162)in a randomized phase 2 study of postmenopausal women with low BMD[J].J Bone Miner Res,2007,22(12):1832-1841.

作者:浙江省人民医院老年医学(内分泌)科主任医师 边平达

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