胃癌是全球发病率位居前五的恶性肿瘤，目前治疗胃癌的常用手段包括手术、化疗、靶向治疗及免疫治疗等，其中手术仍然是胃癌患者的第一选择。那么对于胃癌患者，如何才能进一步提高手术治疗的效果呢？

 

▲图源：创客贴

 

胃癌治疗的首选：手术切除

 

根据临床数据统计，能否手术对于胃癌患者的预后具有重要影响。及时有效的手术治疗，能够在提高临床治愈率的同时，降低术后并发症发生率。

 

早期胃癌具有转移率低和预后较好等特点，通过规范的手术治疗其5年生存率超过90%：当肿瘤局限于黏膜层时，生存率几乎为99%；当肿瘤局限于粘膜下层时，生存率为96%。

 

即使是晚期胃癌患者，也可以通过转化治疗获得手术机会，从而获得更好的预后效果。据统计，经过手术在内的综合治疗手段，晚期胃癌患者的5年生存率可以达到45.1%。

 

▲图源：参考来源[1]

 

因此，无论是NCCN指南还是CSCO指南都建议适合手术的胃癌患者进行手术切除。

 

肿瘤位置不同，手术方案不同

 

目前，根据胃癌手术切除范围来看，胃癌手术分为全胃切除术、近端胃切除术、远端胃切除术三种，具体的选择主要由肿瘤位置决定，但受肿瘤分期影响。

 

临床常以胃的大弯和小弯中点为连线，可以简单地把胃分成，上、中、下三个部分：

 

• 当肿瘤位于胃的中上部时，癌细胞有可能转移至上下周围淋巴结，为了避免遗漏，需要行全胃切除术（肿瘤较小时可通过内镜下黏膜切除术(EMR)或者内镜黏膜下剥离术(ESD)保留胃部组织）；

 

• 当肿瘤位于胃的中部时，为了保证足够的切除范围，切缘的位置一般比较高，剩余的胃组织过少保留意义不大，为了保证手术的质量，大多采用全胃切除术；

 

• 当肿瘤局限于胃的下部时，癌细胞不易四处逃窜，多采用远端胃切除联合区域淋巴结清扫；

 

• 当肿瘤位于胃食管结合部（贲门）时，可以采用近端胃切除术，但是由于切除贲门后，可能会出现胃酸、反流等不适症状，临床治疗中也可行全胃切除术。目前，近端胃切除间置空肠双通道吻合术的出现可以减轻近端胃切除术和全胃切除术的缺陷，成为了临床治疗的重要选择。

 

也就是说，胃癌的术式选择，需要综合考虑肿瘤的分期、生长的部位等。因此，确诊为胃癌后，应第一时间寻找权威的专家进行诊治，确定最佳治疗方案，提高预后效果。

 

如何提高胃癌手术的效果？

 

01

微创手术

 

目前，针对胃癌的手术方式为开腹手术、胸腔镜手术以及达芬奇机器人手术。

 

越来越多的临床研究证实，对于早中期及局部晚期胃癌，腹腔镜手术及达芬奇机器人手术在内的微创手术与传统开放手术相比，术后病死率、并发症率更低，恢复更快，住院时间更短，长期生存结果也得到初步证实。

 

2019年日本发表的一项研究指出，通过达芬奇机器人手术治疗早期胃癌，与腹腔镜手术相比，3年总生存率和5年总生存率无明显差异，但达芬奇机器人手术后出现Ⅲ级及以上的术后并发症发生率仅为2.45%[2]。

▲图源：参考来源[2]

 

一项大规模 II 期或 III 期多中心试验KLASS 02（NCT 01456598）评估了腹腔镜手术治疗晚期癌症的可行性和安全性，结果显示，腹腔镜远端胃切除术联合D2 淋巴结清扫术在局部晚期胃癌患者的无复发生存率方面与开腹手术相当。腹腔镜远端胃切除术联合D2 淋巴结清扫术可能是局部晚期胃癌的潜在标准治疗选择[3]。

 

▲图源：参考来源[3]

02

围手术期治疗

 

据统计，我国局部进展期胃癌比例高达70.8%，复发或转移的概率较大。因此，为了进一步提高胃癌患者手术治疗的切除率、改善预后、延长生存期，围术期治疗必不可少。

1

转化治疗

 

据统计，近30%胃癌为Ⅳ期，在首诊时即已失去根治性手术机会，且术后5年生存率仅约7%。转化治疗指通过化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等，将不可切除的肿瘤，转变为可以切除，延长无进展生存期和总体生存率，提高生活质量。

 

2017年，日本开展的一项大型回顾性分析结果显示，采用 DCS 化疗方案（多西他赛、顺铂、S-1）对不能手术的胃癌患者进行转化治疗的效果显著，中位总生存期 (OS) 高达 47.8 个月[4]。

2

新辅助治疗

 

新辅助治疗可使肿瘤降期、肿瘤体积缩小、肿瘤活性降低以利于手术切除，提高手术R0切除率和病理完全缓解（pCR）率，同时化疗还可消灭其他部位的潜在微小转移灶，从而提高局部控制率和总生存率。 

 

目前，胃癌新辅助治疗主要为新辅助化疗，此外医生也会根据患者的病情，结合放疗、靶向药物等进行新辅助治疗。

 

2014年来自日本的COMPASS临床试验再次证实了新辅助化疗方案在胃癌治疗中的重要性，经过新辅助化疗联合手术，胃癌的3年和5年总生存期提高至59%、53%。

 

▲图源：参考来源[5]

3

辅助治疗

 

术后辅助治疗即针对复发高危因素，可消灭体内残余的癌细胞，以降低肿瘤复发或向其他部位播散的可能性，从而延长患者生存期。术后辅助治疗方案包括化疗、放疗以及放化疗结合等。

 

2014年发表的一项研究结果显示，对于Ⅱ-Ⅲ期胃癌患者采用术后辅助化疗可显著提高5年无病生存率（68% vs 53%）和5年总生存率（78% vs 69%）[6]。

 

03

选择经验丰富的医生主刀

 

能力强、水平高、经验丰富的主刀医生能更准确地为患者制定最佳手术治疗方案，提高胃癌患者手术治疗的效果，减少并发症，使患者在术后得以拥有高质量的生活。

 

另一方面，胸腔镜手术及达芬奇机器人手术的操作较为复杂，更需要手术经验丰富，技术娴熟的胃癌外科治疗专家操作，才能获得最好的预后。

 

参考来源：

[1] Predictors of overall survival after surgery in gastric cancer patients from a Latin-American country

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5848039/

[2] Robotic surgery for gastric cancer

https://misjournal.net/article/view/3044

[3] Long-Term Outcomes of Laparoscopic Distal Gastrectomy for Locally Advanced Gastric Cancer: The KLASS-02-RCT Randomized Clinical Trial | Journal of Clinical Oncology

https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.20.01210?af=R

[4] Sato Y, Ohnuma H, Nobuoka T, Hirakawa M, Sagawa T, Fujikawa K, Takahashi Y, Shinya M, Katsuki S, Takahashi M, Maeda M, Okagawa Y, Naoki U, Kikuch S, Okamoto K, Miyamoto H, Shimada M, Takemasa I, Kato J, Takayama T. Conversion therapy for inoperable advanced gastric cancer patients by docetaxel, cisplatin, and S-1 (DCS) chemotherapy: a multi-institutional retrospective study. Gastric Cancer. 2017 May;20(3):517-526. doi: 10.1007/s10120-016-0633-1. Epub 2016 Aug 23. Erratum in: Gastric Cancer. 2017 May;20(3):527. PMID: 27553665.

[5] Neoadjuvant therapy strategies for advanced gastric cancer: Current innovations and future challenges

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2095882X20300359

[6]Noh SH, Park SR, Yang HK, Chung HC, Chung IJ, Kim SW, Kim HH, Choi JH, Kim HK, Yu W, Lee JI, Shin DB, Ji J, Chen JS, Lim Y, Ha S, Bang YJ; CLASSIC trial investigators. Adjuvant capecitabine plus oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy (CLASSIC): 5-year follow-up of an open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014 Nov;15(12):1389-96. doi: 10.1016/S1470-2045(14)70473-5. Epub 2014 Oct 15. PMID: 25439693.

[7]局部进展期胃癌围手术期治疗中国专家共识（2021版）

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