自20世纪60年代以来，利尿剂一直是降压治疗的基石。利尿剂主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力，从而发挥降压作用¹。氢氯噻嗪是临床降压治疗最常用的利尿剂之一。

目前，对于利尿剂在CKD伴高血压患者中的应用，各种指南并未将其作为高血压治疗的首选药物，而是在联合用药中使用，并且推荐小剂量使用¹。为何如此推荐？小剂量利尿剂的疗效和安全性究竟如何呢？

小剂量利尿剂疗效确切

《利尿剂治疗高血压的中国专家共识》也指出：低剂量噻嗪类药物可提供接近全效的降压作用²。RCT和Meta分析证实了利尿剂在降低心血管发病率和病死率方面的有效性¹。

一项涉及195267例高血压患者的Meta分析表明³：小剂量利尿剂显著降低卒中、冠心病、心衰等心脑血管事件和心血管死亡及全因死亡风险。

这项Meta分析进一步研究发现，小剂量氢氯噻嗪治疗降低心血管事件和死亡率疗效确切³。高血压患者接受6个月以上的小剂量氢氯噻嗪治疗，可显著降低卒中事件风险41%，显著降低卒中和冠心病复合事件风险33%，显著降低卒中、冠心病、心衰复合事件风险26%，显著降低心血管死亡风险21%³。

小剂量利尿剂安全性良好

利尿剂的主要不良反应是引起电解质紊乱、影响血脂、血糖和血尿酸代谢，然而这往往发生在大剂量使用时¹。由于噻嗪类利尿剂的剂量-反应曲线平坦，小剂量即可达到较好降压效果，而不良反应呈现剂量依赖性，因此推荐使用小剂量氢氯噻嗪²，维持疗效的同时降低不良反应。

对于CKD合并高血压的患者， ARB联用噻嗪类利尿剂联合方案是最新《中国慢性肾脏病患者高血压管理指南》推荐的初始联合治疗方案之一¹。ARB与噻嗪类利尿剂合用有协同作用，有利于改善降压效果，抵消不良反应⁴。

小结

综上，小剂量噻嗪类利尿剂降压疗效和降低心血管事件和死亡率疗效确切，且安全性良好。与ARB类药物联用时，不良反应相互抵消，是指南推荐的CKD合并高血压患者降压的优选方案之一。

 

参考文献

1. 中华医学会肾脏病学分会专家组. 中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）[J]. 中华肾脏病杂志, 2023, 39(1): 48-80.

2. 利尿剂治疗高血压的中国专家共识[J].中华高血压杂志,2011,19(03):214-222.

3. Thomopoulos C, et al. J Hypertens. 2015 Feb;33(2):195-211.

4. 中国高血压防治指南(2018 年修订版). 中国心血管杂志. 2019, 24(1):24-56.