现阶段，甲状腺疾病已经成为我国十分常见的疾病之一，是内分泌科常见性多发病，近年来随着人们饮食结构及生活方式的改变，甲状腺疾病的发病率逐年增长，给患者的正常生活及工作带来严重的影响。内分泌科治疗的甲状腺疾病主要包括甲状腺功能亢进症（甲亢）和甲状腺功能减退症（甲减），甲亢是指甲状腺激素分泌增加而引起甲状腺本身的病变，使身体组织和器官的兴奋性增加和代谢亢进如功能性变化，多见于育龄期女性；甲减是由于甲状腺素合成、分泌或生物效应不足所致的一组疾病，甲减临床常表现为汗少怕冷、行动迟缓、疲乏嗜睡、智力减退、纳差、腹胀、大便秘结、心动过缓等。无论是甲亢还是甲减发病初期及亚临床状态时无明显症状，容易漏诊误诊^[1]。

甲状腺是呈“H型”的人体最大的内分泌腺体^[2]，由甲状腺滤泡、滤泡旁细胞及间质组成。甲状腺滤泡是甲状腺的功能单位，负责合成、储存和释放甲状腺激素（TH）,其中主要的是甲状腺素（T4）和较少量的三碘甲状腺原氨酸（T3）。TH可作用于心血管、神经、免疫和生殖系统，尤其是脂类代谢和碳水化合物代谢，在机体的代谢、生长及发育过程中起重要作用。甲状腺滤泡旁细胞主要分泌降钙素（CT）,它在调节机体钙动态平衡中起重要作用，主要影响机体的骨代谢。机体下丘脑、垂体与甲状腺构成调节轴，共同调节甲状腺功能。其中下丘脑分泌促甲状腺激素释放激素（TRH），刺激腺垂体分泌促甲状腺激素（TSH），TSH可刺激甲状腺合成激素并分泌，反过来讲，高水平的血清甲状腺素又会通过负反馈途径抑制TRH和TSH的分泌。甲状腺球蛋白及某些患者体内存在的自身抗体，如甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体等都参与并影响甲状腺功能的调节，在甲状腺功能的评价中具有重要意义^[3]。因此，准确检测甲状腺功能对甲状腺疾病的及时诊断、治疗具有重要的临床意义。

01 三碘甲状腺原氨酸（T3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）

1.三碘甲状腺原氨酸（T3）:大部分由甲状腺素（T4）经过脱碘而生产，只有一小部分由甲状腺滤泡细胞合成分泌。T3的生理功能主要有体内的氧化生热作用、促进机体生长发育的作用、调节蛋白质、脂类及碳水化合物合成代谢的作用、调节体内激素和药物代谢的作用。

临床意义：

血液中T3的测定是反映甲状腺合成分泌甲状腺激素的良好指标，可用于评价机体甲状腺 的功能，并为相关疾病的诊断和治疗提供帮助。

a.甲状腺功能亢进症  弥漫性毒性甲状腺肿、毒性结节性甲状腺肿时，T3的水平显著升高，且早于T4；而T3型甲亢，如功能性甲状腺瘤、缺碘所致的地方性甲状腺肿与T3毒血症等血中T3水平也较T4明显升高。此外，血中T3明显升高还可见于亚急性甲状腺炎、过量使用甲状腺抑制剂治疗、甲状腺结合球蛋白结合力增高症等。

b.甲状腺功能减退症   轻型甲状腺功能减退时，血中T3下降不如T4明显。黏液型水肿、呆小症、慢性甲状腺炎、甲状腺结合球蛋白结合力下降、非甲状腺疾病的低T3综合征等患者血中T3水平均明显降低。

c.妊娠时血中T3水平升高而某些药物（如丙醇、糖皮质激素、胺碘酮）及重症非甲状腺疾病时，会导致T4向T3的转化减少而引起T3浓度的下降。

2.游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：人体中大部分的T3与甲状腺结合球蛋白（TBG）、甲状腺结合前蛋白及白蛋白结合的状态存在，只有0.3%以游离状态存在，而血液循环中的FT3才具有一定的生物学活性，且FT3的测定不受血液循环中结合球蛋白浓度和结合特性变化的影响。当T3水平由于甲状腺激素结合球蛋白的变化，尤其是TBG的改变或者低白蛋白浓度发生改变时，FT3的检测具有重要的意义。

临床意义：

a. FT3明显升高  主要见于甲状腺功能亢进、弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、初期慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）等患者血中；缺碘也会引起FT3浓度的代偿性升高。

b. FT3明显降低  主要见于甲状腺功能减退、低T3综合征、黏液性水肿、晚期桥本甲状腺炎等患者。

c. 个体应用糖皮质激素、苯妥英钠、多巴胺等药物治疗时可出现FT3的降低^[3]。

02 甲状腺素（T4）、游离甲状腺素（FT4）

1. 甲状腺素（T4）

甲状腺素（T4）是由甲状腺滤泡上皮细胞合成分泌的，但其生物活性较T3低4-5倍，一般作为前提物质或激素原。T4在外周组织（如肝脏）经酶作用脱碘，形成T3和反T3（rT3），与T3受体及相关蛋白质作用产生生物学功能。测定血液中T4水平可以评价甲状腺合成分泌甲状腺激素的状况，反应甲状腺的功能，为相关疾病的治疗提供帮助。

临床意义：

a. 甲状腺功能紊乱症的鉴别诊断  

甲状腺功能亢进症、T3毒血症、慢性甲状腺炎急性恶化期等患者血中T4水平显著升高。

原发或继发性甲状腺功能减退，如黏液性水肿、呆小症时血中T4水平显著降低。

b. 血液循环中大部分（＞99%）的甲状腺素（T4）以与其他蛋白质结合的形式存在，结合蛋白质的状况对T4水平具有较大的影响。甲状腺结合球蛋白结合力增高征患者中T4水平显著升高；而结合力降低的患者，血中T4则水平显著降低。另外，妊娠、服用雌激素或患肾病综合征时也能引起体内结合蛋白的水平变化，影响T4的测定。

C. 个体服用某些药物，如大量服用甲状腺素时血中T4水平明显升高；而服用抗甲状腺药物、苯妥英钠、柳酸制剂等时血中T4水平显著降低。

d.  TSH抑制治疗时的监测^[3]。

2.游离甲状腺素（FT4）

人体中甲状腺素（T4）与含量较高，但绝大部分T4以结合状态存在，只有0.3%的具有生物学活性的游离甲状腺素（FT4）存在于血液循环中，且FT4的测定不受血液循环中结合球蛋白浓度和结合特性变化的影响，更能反映机体甲状腺功能状态状况。

临床意义：

a. FT4明显升高  主要见于甲状腺功能亢进（包括甲亢危象）、多结节性甲状腺肿、弥漫性毒性甲状腺肿、初期桥本甲状腺炎、部分无痛性甲状腺炎等。

b. 甲状腺功能减退、黏液性水肿、晚期桥本甲状腺炎等患者中的FT4的降低较FT3更为明显。

c. 某些非甲状腺疾病，如重症感染发热、危重患者可见FT4升高；而部分肾病综合征患者可见FT4水平降低。

d. 服用药物治疗（如肝素、胺碘酮等）会引起FT4 的升高，而应用抗甲状腺药物、苯妥英钠、糖皮质激素等患者体内FT4水平降低^[3]。

03 促甲状腺素（TSH）

促甲状腺素（TSH）：TSH为腺垂体分泌的一种糖蛋白，分子量为28.3kD。生理功能为与甲状腺滤泡上皮细胞TSH受体结合，活化腺苷环化酶系促进甲状腺摄取碘，合成甲状腺球蛋白，分泌甲状腺素，刺激甲状腺滤泡增值。受下丘脑TRH兴奋，甲状腺激素反馈抑制调节。

临床意义：

增高：见于

a. 甲状腺功能减退症、特发性黏液性水肿、甲状腺功能发育不全、异位甲状腺、甲状腺刺激合成酶缺陷、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）部分病例、克丁病。TSH水平可作为甲状腺激素代替剂量选择指标。对原发性甲状腺功能减退症TSH诊断的敏感性高于T4,当T4在低临界值，而TSH在高临界值时应怀疑有亚临床甲状腺功能减退的可能，应予复查并临床综合评价和随诊。

b. 甲状腺损伤，如甲状腺手术切除、放射性碘治疗后或甲状腺辐射性损伤。

c.  TSH不适当分泌综合征、垂体TSH肿瘤、异位TSH综合征、垂体型甲状腺激素不反应（反馈抑制障碍）、TSH不反应症（全身型之一部分）。

d.  生物无活性TSH分泌（下丘脑、垂体疾病）、I型假性甲状旁腺功能减退症。

e.  药物性，如抑制甲状腺激素分泌的药物甲巯咪唑、硫氧嘧啶类、大剂量的碘或锂盐制剂；促进TSH分泌的药物（如TRH、胰岛素、血管加压素、褪黑素、雌激素、多潘立酮、硫苯酰胺等）。

减低：见于

a. 下丘脑功能障碍，如蝶鞍上部肿瘤、神经性厌食、生长激素分泌不全性矮小症（垂体性侏儒之一部分）、特发性TRH分泌减少症。

b. 垂体功能障碍、如贫血、感染、创伤或肿瘤所致垂体功能减退症、合并于垂体功能减低的继发性甲状腺功能减退症、TSH单独缺乏症。

c. 甲状腺疾病，如原发性弥漫性甲状腺功能亢进症（Graves病）、结节性甲状腺功能亢进症（Plummer病）、自主高功能性甲状腺结节或腺瘤（毒性甲状腺瘤）、亚急性甲状腺炎急性期、无痛性甲状腺炎急性期、过量甲状腺激素替代治疗。

d.  药物性，如应用负反馈抑制TSH分泌作用的L-三碘甲状腺原氨酸（L-T3）L-甲状腺素（L-T4）、甲状腺制剂；抑制TSH分泌的药物如生长抑制素、生长激素、糖皮质激素、左旋多巴、多巴胺、溴隐亭、维拉帕米等^[4]。

04 甲状腺球蛋白（TG）

甲状腺球蛋白（TG）：绝大多数TG是由甲状腺细胞合成并释放进入甲状腺滤泡残腔中的一种大分子糖蛋白，是甲状腺激素分子的前体。因TG含有酪氨酸，在甲状腺过氧化物酶（TPO）和碘的存在下，通过碘化作用使一部分TG形成单-碘酪氨酸和双-酪氨酸（MIT和DIT）。MIT和DIT可再=在TG基质上进一步偶连形成T3和T4。TSH、甲状腺体内碘缺乏和甲状腺刺激性免疫球蛋白等因素可刺激TG的产生。

临床意义：

血液循环中的TG水平能反映分化型甲状腺组织的大小、甲状腺体的物理损害或炎症以及TSH刺激的程度，在甲状腺相关疾病的诊断、治疗及预后评价中具有重要意义。

a. 所有类型的甲状腺功能亢进 包括Graves病、毒性结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎和淋巴细胞甲状腺炎等患者血中的TG水平升高。TG的检测有助于鉴别诊断外源性甲状腺激素（医源性或人为的）和内源性因素引起的甲状腺功能亢进症。

b. 良性的甲状腺结节和恶性的甲状腺癌患者体内TG水平均明显升高。TG在对不同甲状腺癌患者治疗过程中是非常有用的指标，全部或几乎全部切除甲状腺和残留甲状腺组织放射碘切除手术成功后，TG水平会降到非常低或者无法检测出的水平。

c. 先天性甲状腺功能减退者 TG测定有助于鉴别甲状腺完全缺失、甲状腺发育不全或其他病理状况。TG测定也可以用于鉴别诊断亚急性甲状腺炎和假性甲状腺毒症，后者因TSH的抑制作用而使TG含量降低。某些应用甲状腺激素的患者，通常也会引起血中的TG水平降低^[3]。

05 甲状腺球蛋白抗体（Anti-TG）

甲状腺球蛋白抗体（Anti-TG）：是一类针对甲状腺球蛋白（TG）的自身抗体，主要存在与自身免疫性甲状腺病患者和非甲状腺自身免疫性疾病患者体内。大约10%的健康个体尤其是老年人中也可以检测到Anti-TG，女性中Anti-TG的阳性率要比男性中高（分别为18%和5%）。因此，在甲状腺功能紊乱的诊断上，Anti-TG测定并无较大的特殊意义。但是动态监测Anti-TG水平，可以了解自身免疫性甲状腺的病变进程，并辅助诊断自身免疫性甲状腺炎。

临床意义：

a. Anti-TG浓度升高常见于甲状腺功能紊乱的患者。慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎患者中，Anti-TG阳性率约为70%-80%；Graves病患者中，Anti-TG阳性率约30%。在某些甲状腺瘤或者甲状腺癌中，Anti-TG的阳性率也会升高。

b. Anti-TG浓度升高也可见于非甲状腺自身免疫性疾病。如I型糖尿病患者Anti-TG阳性率为20%，艾迪生病为28%，恶性贫血为27%。

c. Anti-TG测定对于慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎的病程监测和鉴别诊断具有重要意义。在疾病的缓解期或漫长的病程之后原先升高的Anti-TG可能逐渐降低转为阴性，如果Anti-TG在缓解之后再次升高，提示可能复发。

d.  TG测定时会受患者体内存在的Anti-TG影响。因此，在TG测定时一般要求同时检测Anti-TG，以排除Anti-TG对TG检测结果的干扰。

e.  在部分正常健康个体中也观察到会有Anti-TG水平的升高^[3]。

06 甲状腺过氧化物酶抗体（Anti-TPO）

甲状腺过氧化物酶抗体（Anti-TPO）是一类大分子膜结合糖蛋白，仅在甲状腺细胞中表达。在甲状腺球蛋白的协同作用下，Anti-TPO在L-酪氨酸的碘化和单碘、双碘酪氨酸的化学偶联以及生物合成甲状腺素T4、T3和rT3等方面具有重要作用。

TPO是一种潜在的自身抗原，甲状腺过氧化物酶抗体（Anti-TPO）是针对TPO而产生的自身抗体。Anti-TPO主要存在于自身免疫性甲状腺疾病患者和非甲状腺自身免疫性疾病患者体内，但是也可以在部分健康人尤其是老年人体内检测到。并且在老年女性中的阳性率明显高于老年男性。

临床意义：

a. 在约65% Graves病患者、95%的桥本甲状腺炎或先天性黏液腺瘤患者、19%的分化型甲状腺癌患者和11%的其他混合型非自身免疫甲状腺疾病患者体内可检测到Anti-TPO水平的升高。

b. 患者体内Anti-TPO水平升高是诊断慢性自身免疫性甲状腺疾病诊断的金标准。虽然与其他甲状腺抗体（Anti-TG、Anti-TSHR）同时检测可以增加敏感性，但是Anti-TPO阴性结果不能排除自身免疫性疾病的可能性。

c. 测定患者体内Anti-TPO水平可排除甲状腺肿大或非自身免疫导致的甲状腺功能减退症。如果患者体内出现Anti-TPO以及TSH水平升高，每年有3%-4%的风险发展为甲状腺功能减退症。

e. 部分健康个体中也能检测到Anti-TPO水平的升高^[3]。

07 促甲状腺受体抗体（Anti-TSHR）

促甲状腺受体抗体（Anti-TSHR）为一组抗甲状腺细胞膜上TSH受体的自身抗体，其功能具有高度异质性。有些Anti-TSHR可刺激TSH受体并与Graves病导致的甲状腺功能亢进相关，如长效甲状腺刺激素（LATS）和甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）。TSI可保护LATS免遭血清中相应抗体的中和，亦可与TSH受体结合发挥持久TSH样作用，而另一些Anti-TSHR则为TSH受体抑制剂，可拮抗TSH作用或破坏TSH受体。

临床意义：

a. 自身免疫性甲亢的诊断或排除、与功能自主性甲状腺多发结节的鉴别诊断。Anti-TSHR存在提示患者甲亢是由于自身免疫引起而不是由毒性结节性甲状腺肿引起。这类抗体能与TSH受体结合，通过刺激作用能诱发Graves病。因此在95%的患者中可检测到。

b. 检测Anti-TSHR可监测Graves病患者的治疗效果和疾病的复发。Graves病患者抗甲状腺药物治疗期间Anti-TSHR浓度常下降。药物治疗后Anti-TSHR浓度降低或消失可能提示疾病缓解，可以提示终止治疗。

c. 由于Anti-TSHR是IgG类抗体，可通过胎盘并引起新生儿甲状腺疾病。有甲状腺疾病史的患者在怀孕期间测定Anti-TSHR对于评估新生儿甲状腺疾病危险程度非常重要^[3]。

参考文献

[1]潘少霞,梁妙芝,舒晴.甲功八项联合检测在评估甲状腺功能中的应用价值[J].当代医学,2020,26(10):42-44.

[2]付蓓,王璐.甲状腺功能五项指标联合检测法对甲状腺功能评估意义探讨[J].系统医学,2022,7(16):93-95+123.DOI:10.19368/j.cnki.2096-1782.2022.16.093.

[3]尚红,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程（第四版）

[4]刘人伟,翁心植.现代实验诊断学 检验与临床（第二版）