Hey guys，肉毒毒素（Botox）的治疗用途已得到广泛认可，从斜视到贲门失弛缓症的治疗，以及最近常见的美容用途。肉毒毒素在颈部肌张力障碍和慢性颈部疼痛中的应用也得到了证实。肉毒毒素通常耐受性良好，被认为是安全的；然而，据报道，也有患者出现过严重的不良事件，包括吞咽困难、全身肌无力和呼吸系统综合征。

今天我们学习一个独特的病例，一名患者在向颈伸肌注射肉毒毒素治疗头痛和颈部疼痛后，由于残留的椎旁肌张力丧失而出现进行性颈后凸畸形。据我们所知，仅报告了另一例肉毒毒素引起的颈椎畸形。本例患者没有颈部手术史；然而，影像学研究显示，颈椎前突和后凸与潜在的颈椎不稳定和潜在的颈伸肌无力一致。此外，在注射肉毒毒素之前，她还卷入了一起机动车碰撞事件；尽管她的核磁共振成像（MRI）没有显示任何韧带损伤或不稳定，但她可能是因为注射肉毒毒素而加重了颈部扭伤。

材料和方法

病史和表现

一名79岁的女性，有骨关节炎和骨髓纤维化病史，在表现前10年发生了一起机动车事故，导致间歇性颈部疼痛。最近，她又发生了一起机动车事故。随后，她的颈部疼痛加剧，并伴有头痛。两个月后，由于症状严重，她被转诊到门诊疼痛管理诊所。在她就诊时获得的颈椎片显示C3-4和C4-5前向假体导致后凸畸形和颈椎前凸丧失（图1）。

图1

当月，她接受了2轮肉毒毒素注射，注射部位为颈部后伸肌。考虑到她颈椎上的滑脱，获得了颈椎的T2加权MRI，没有发现任何韧带损伤；然而，它显示出C3-4前向假体和颈椎前凸丧失（图2）。

在疼痛管理诊所的一个月随访中，她报告说难以抬起头。没有进行进一步的注射，她被转诊到作者的诊所进行咨询。该患者在最后一次注射肉毒毒素6个月后在作者诊所就诊。据报道，她的颈部疼痛略有改善，但抬头困难增加，直立时下巴呈胸部对下巴的姿势。她的下巴和胸部畸形非常严重，以至于她开始戴一个柔软的颈椎项圈，项圈的前部被完全压碎；她的下巴长出了老茧。她报告说，她接受了物理治疗以增强力量，但没有任何改善。

图2

在体格检查中，患者的后凸畸形可以手动矫正到几乎中性的位置，而不会有困难。当她处于仰卧位时，她的脖子毫不费力地降到了中立位。她以神经为导向，没有任何感觉或运动丧失的证据。重复拍摄颈椎片，显示轻度C3-4和重度C4-5前向滑脱，前凸和后凸畸形逆转（图3），与肉毒毒素注射前的照片相比，情况有所恶化（图1）。

图3

在直立姿势下获得的3英尺侧弯片子显示了颈椎前凸的丧失和腰椎前凸的代偿性增加（图4）。考虑到患者疾病的衰弱性，作者提供了手术干预。手术程序在与患者讨论了畸形手术矫正的潜在风险和益处后，她同意继续进行手术，并获得了她的同意。在C3-4、C4-C5和C5-C6进行颈前路椎间盘切除融合术（ACDF）。术中发现C3-C4椎间盘间隙几乎消失，而C4-C5和C5-C6椎间盘间隙可移动并变形。矫正畸形的方法是用1磅重物将患者置于吊带牵引下，并在术中进行牵引。

结果患者的手术效果良好，术后过程简单。她的颈部疼痛和头痛在手术后几天就消失了。她在作者的诊所接受了为期2年的随访，她仍然没有症状。术后1个月、1年和2年的影像学检查显示，后凸矫正和颈椎前凸恢复良好（图5）。

图4

讨论

作者报告了一个单一的病例，一名患者在注射肉毒毒素后，出现了继发于椎旁肌张力丧失的进行性颈后凸畸形。文献中仅报道了1例肉毒毒素引起的颈椎畸形。该病例涉及一名女性，她接受了C3-C5减压和融合，没有并发症。在轻微摔倒后，她出现了颈部疼痛和痉挛，为此她向颈部伸肌注射了一次肉毒毒素。在注射肉毒毒素之前，她没有预先存在的颈部后凸或潜在的脊柱不稳定迹象。相反，作者的患者因头痛接受了治疗，由于C4-5前向滑脱，颈椎出现了明显程度的后凸。在注射肉毒毒素的两个月前，她还发生了一起机动车事故。尽管当时获得的核磁共振成像对韧带损伤呈阴性，但她可能患有颈部扭伤。

作者认为，肉毒毒素治疗会削弱已经受损的颈部伸肌，使患者无法在重力的作用下抬起头，并导致随后出现下巴对胸部畸形。这被称为“垂头综合征”，这是一种由颈部伸肌无力引起的疾病，通常见于脊柱结构异常和神经肌肉疾病患者，以及在颈椎注射肉毒毒素后。Katz等人提出了为什么会发生这种情况的理论。在他们的神经肌肉诊所评估的700多名患者中，他们确定并研究了12名患者，他们表现出孤立的颈部伸肌无力和无法支撑头部抵抗重力。他们提出，颈部后凸畸形会对伸肌产生机械拉伸和损伤，最终导致这些肌肉失去弹性。当头部向前倒下时，更多的应力施加在已经过度劳累的脊旁后部肌肉上，这些肌肉可能无法产生足够的收缩力来保持头部直立。尽管他们研究中的患者有潜在的神经肌肉疾病，并且没有注射肉毒毒素，但这一理论可以应用于作者的患者，因为刺激事件是颈部伸肌无力。

图5

尽管肉毒毒素和类似的麻痹性化合物已用于头痛和颈部肌张力障碍，但患者通常能很好地耐受7-9次颈部注射肉毒毒素。肉毒毒素注射后的麻痹通常在注射后约3个月停止。在经历不良虚弱的患者中，发病时间各不相同，发生在注射后的几天到几个月内。作者的患者在第二次注射肉毒毒素后立即出现局灶性颈部伸肌无力。相比之下，在先前关于肉毒毒素引起的颈椎畸形的报告中，患者在注射后几天内出现严重的颈部无力和无法抬头。肉毒毒素相关虚弱后的恢复可能需要4到12周，而且可能不完全。

本病例显示颈部伸肌注射肉毒毒素后出现严重的后凸畸形。作者推测，患者的伸肌减弱会导致后凸畸形，需要手术矫正。我这说明了肉毒毒素的潜在副作用，尤其是当用于先前存在颈部后凸畸形并可能存在脊柱不稳定的患者时。这表明需要在注射肉毒毒素之前评估患者是否存在颈后凸畸形及其潜在发展。

参考文献

1. Agyei JO, Smolar DE, Hartke J, Fanous AA, Gibbons KJ. Cervical Kyphotic Deformity Worsening After Extensor Cervical Muscle Paralysis from Botulinum Toxin Injection. World Neurosurg. 2019 May;125:409-413. doi: 10.1016/j.wneu.2019.02.057. Epub 2019 Feb 26. PMID: 30822591.