【会议撷萃】王福生院士:儿童慢乙肝的临床治愈及专家共识

时间:2024-05-24 14:00:19   热度:37.1℃   作者:网络

编者按

2024年5月18日,聚焦慢乙肝临床治愈的“第六届慢乙肝临床治愈学术大会”在厦门隆重召开。来自解放军总医院第五医学中心的王福生院士进行了有关“儿童慢乙肝的临床治愈及专家共识”的专题报告,肝霖君与您分享精彩内容。

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儿童慢乙肝临床治愈研究

儿童感染HBV的年龄越小,慢性化率越高。在胎儿期,儿童乙肝的慢性化率为100%,在婴儿期为90%。尽早对儿童进行抗病毒治疗,避免慢性化,这对于实现临床治愈具有重要意义。

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国内外指南/共识提出了对免疫清除期儿童的抗病毒治疗意见,2022版《慢性乙型肝炎防治指南》建议对于活动性CHB或肝硬化患儿,应及时抗病毒治疗。ALT升高的HBeAg阳性CHB儿童患者可选用有限疗程的IFNα或PEG IFNα治疗,以实现临床治愈。目前,对于婴儿还没有推荐意见。

儿童慢乙肝的抗病毒药物包括核苷(酸)类似物和干扰素α。2022版《慢性乙型肝炎防治指南》推荐≥ 1岁儿童接受IFNα治疗,在2017版《聚乙二醇干扰素α治疗慢性乙型肝炎专家共识》中,提到≥ 3岁儿童可选用PEG IFNα。

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近期(2013年后)更多种类的NAs和PEG IFNα逐渐获批应用于儿童慢乙肝,真实世界的研究越来越倾向于应答指导治疗(RGT)治疗,根据患者应答情况,调整治疗方案以获得更好的疗效。

早期的研究表明,在ALT复常和HBV DNA转阴方面,IFNα联合NAs治疗优于IFNα单药治疗;后续研究不断优化方案,结果发现:在临床治愈方面,(PEG)IFNα单药治疗优于NAs单药治疗。

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在RGT方案中,进一步考虑年龄因素。近期的一项研究表明儿童慢乙肝的年龄越小,应答越好,可获得较高的临床治愈率,1 - 3岁儿童可达60%以上。

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对于< 1岁的婴儿乙肝抗病毒治疗,来自朱世殊教授团队的研究表明:30例婴儿在1岁前接受LAM治疗,1岁后选择IFNα联合NAs治疗或继续NAs单药治疗,第36个月时患儿的HBsAg血清学转换率为86.7%。

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6个月内的婴儿感染HBV,属于急性感染,基于我们前期发现,尽早抗病毒治疗,临床治愈率高,转归越好。因此,我们的科学假设是:婴幼儿尽早抗病毒治疗,更有可能实现临床治愈。

研究总结和今后方向

ALT异常的儿童慢乙肝

  • 儿童慢乙肝抗病毒治疗安全、有效,低龄是患儿临床治愈的优势因素

  • 整体上都缺少高质量研究,治疗方案有待进一步优化

  • 2岁以下的儿童HBV感染者缺少强效抗病毒口服药物,已有药物可扩大适应人群

ALT正常的儿童慢乙肝

  • “免疫耐受期”治疗安全有效,但肝穿病理显示存在不同程度的炎症和纤维化,未来需进一步明确“免疫耐受期”的定义

  • 真正免疫耐受期的儿童乙肝患者的治愈率还很低,相关的机制有待进一步探索

婴儿乙肝

  • 研究尚少,还需RCT研究进一步明确治疗的必要性并探索治疗方案

儿童乙肝治疗问题与对策

  • 对儿童乙肝认识不足,大多数医生认为儿童乙肝比较轻,不需要治疗且效果不佳,多数以观察为主

  • 目前感染病和肝病科,基本没有儿科感染门诊,缺乏儿童肝病专科医生;大部分儿童医院的肝病科医生是感染科或是消化科的医生兼任,对儿童乙肝治疗无经验

  • 抗病毒药物可及性问题:干扰素和相关药物儿童剂量,以及药物治疗经验有限

  • 对治疗药物安全性和不良反应担忧,如骨抑制、生长发育等情况的担忧和临床风险

部分患儿家人不想治、基层医生不会治、不敢治。求治无门、诊治无据。为了延缓儿童乙肝疾病进展、改善预后、促进临床治愈,2024年3月发布儿童乙肝治疗的专家共识。

儿童慢乙肝专家共识进展

共识对于儿童慢乙肝出生前和出生后的预防,以及临床表现和诊断进行了建议。在治疗适应证方面,共识推荐HBeAg阳性和HBeAg阴性的CHB儿童,无论年龄大小,均应抗病毒治疗。关于抗病毒治疗药物选择,1岁及以上儿童可考虑选用普通IFNα治疗,3岁及以上儿童可选用PEG IFNα。

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对于1 - 7岁的HBeAg阳性或HBeAg阴性CHB儿童,可采用IFNα/PEG IFNα或NAs单药治疗;对于7岁以上的HBeAg阳性或HBeAg阴性CHB儿童,可起始IFNα/PEG IFNα联合NAs治疗。儿童接受IFNα/PEG IFNα治疗疗程一般建议为48周,延长疗程可进一步提高疗效,连续治疗总疗程不应超过96周。

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1岁以下确诊的HBV感染者,若ALT持续> ULN且除外其他原因,建议抗病毒治疗;若ALT正常,在取得监护人知情同意后考虑抗病毒治疗。药物选用LAM,满1岁仍未实现临床治愈,可加用IFNα。

共识对于应答不佳及低病毒血症儿童、肝硬化儿童、HBV合并其他病毒感染儿童、急性乙型肝炎儿童、应用化疗或免疫抑制剂药物治疗的儿童、HBV相关肾小球肾炎、HBV相关HCC儿童均提出了治疗意见。

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总 结

今后急需开展:

  • 建立多中心、方案合理的儿童慢性HBV感染大队列(5000例);

  • 儿童HBV感染系统的流行病学、自然史研究;

  • 深入研究儿童HBV感染与抗病毒宿主应答免疫、病毒学机制等。

提高儿童慢性HBV感染的治愈率,为提高成人CHB治愈提供科学依据。

尚待研究和解决的问题:

  1. 高风险的婴儿,进一步完善和优化HBV感染的早筛早诊、规范治疗的管理策略,降低疾病进展风险。

  2. 亟待开展多中心队列研究,阐明儿童HBV感染自然史和临床分期特点,为儿童CHB的诊治提供更高质量的循证医学证据。

  3. 仍需优化和完善12岁以下儿童HBV感染抗病毒治疗方案,明确其长期安全性和有效性。探索现有抗病毒药物用于2岁以下HBV感染婴幼儿治疗的安全性和疗效评估。

  4. 探索用于判定HBV感染儿童肝组织炎症和纤维化的无创检测方法,并发现适用于诊断、疗效监测和临床转归的新型标志物。

  5. 开展儿童HBV感染者的抗病毒治疗应答过程中免疫学、病毒学变化特点及机制研究,助力新型抗病毒药物、治疗性疫苗、免疫疗法的突破,提高儿童慢性乙肝的临床治愈率。

  6. 加强对患儿父母或监护人的健康宣教,加强对儿科、感染肝病科医护人员的培训,进一步提高临床防治的能力及水平;探索在各级诊疗体系中进行全病程管理模式,提高治疗和监测的规范性和依从性。

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