前降支原闭塞段再次闭塞

病例资料

患者女性，64岁，因头痛、胸背痛5.5小时急诊入院。

患者上午10:00突发头痛、胸背痛至外院就诊，心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₁～V₆导联ST段抬高。给予双抗负荷剂量、肝素，11:45尿激酶静脉溶栓。15:10到达我院，行胸部CT、颅脑CT未见明显脑出血及主动脉增宽。15:28到达导管室。

既往高血压、脑梗病史多年。

入院查体：血压133/107mmHg，心率88次/分。

痛苦面容，神志清，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

肌酐125.7μmol/L，葡萄糖8.60mmol/L，钾3.13mmol/L，CK-MB 29.0U/L，LDL-C 3.26mmol/L，肌钙蛋白I 0.036ng/ml，糖化血红蛋白6.3%。

急诊心电图（15:07）

初步诊断

冠心病

    急性广泛前壁、下壁ST段抬高型心肌梗死

PCI术后

Killip Ⅰ级

高血压病2级 很高危组

低钾血症

肾功能不全

急诊冠状动脉造影

粗大前降支中段闭塞。

粗大右冠脉近中段中度狭窄，血流3级。

治疗过程

6F EBU 3.5指引导管到位，Runthrough导丝通过闭塞段到达前降支远端。

2.5×15mm球囊10atm扩张。

球囊扩张后前降支远段血流3级，中段中度狭窄，可见血栓影，粗大对角支开口严重 狭窄，血流3级。

术后处理

考虑患者前降支以血栓病变为主，恢复3级血流，术后强化抗栓（双抗+替罗非班）治疗1周，待血栓机化后再行第二次造影。

术后胸痛较前缓解，但仍诉头痛，再次复查颅脑CT未见脑出血。家属反映患者有长期焦虑抑郁史，平素反复头痛。予抗焦虑、止痛。

术后心电图（16:18）

心脏彩超（17:07）

次日患者胸痛、头痛缓解，查体提示肺部有湿啰音。

肌钙蛋白I 19pg/ml（0.02～0.08pg/ml），氨基末端利钠肽2294.8pg/ml，加用利尿剂。

次日心电图（08:49）

次日16:31

患者突发意识丧失，呼之不应，口吐白沫，颜面紫绀，心电监护提示室速、室颤，血氧饱和度下降。立即予心肺复苏，电除颤1次，静脉推注肾上腺素，去甲肾上腺素静脉泵入维持血压，气管插管等抢救后患者恢复自主心律。

次日心电图（16:59）

次日心脏彩超（16:42）

二次上台

紧急复查冠脉造影，直接6F EBU指引导管左冠脉造影，前降支原闭塞段再次闭塞，粗大对角支开口严重狭窄，血流缓慢。Runthrough、Sion难以通过病变，患者心率减慢至30次/分，出现室性逸搏心律，有创动脉压60/30mmHg。

胸外按压，肾上腺素静推，更换Pilot 50导丝成功通过闭塞段到达前降支远端。

2.5×15mm球囊8～10atm扩张。

球囊扩张后前降支恢复前向1级血流。

予胸外按压、肾上腺素反复静脉推注等抢救，患者均未能恢复自主心律，家属签字要求主动出院。

问题

① 第一次STEMI，病变考虑是什么？血栓、夹层、壁内血肿？

② 第二次STEMI的原因是什么？

③ 如果第一次术中放了支架，是否会避免死亡？