前言：检查发现肺结节，有许多结友即使影像上挺典型像恶性的，但总是想着自己运气不会这么差，总想着可能是炎症，或可能是结核，或可能是其他特殊感染，不能接受是肺癌的诊断，或者即使医生说“肺癌可能性大”或“90%是恶性的”，他也总认为自己应该是那幸运的10%或小概率那侧的。有时专科医生也反复考虑感染呀、结核呀！查来查去，也不太接受恶性的判断。当然也有其他许多结友即使告诉他基本上是良性的，又仍不断担忧万一恶性怎么办？天天焦虑的很！这都不对！其实肺癌的影像学判断，特别对于有经验的专科医生，准确性是不低的。影像符合恶性而仍要考虑非恶性，一定要有更为确切的依据，而且能解释得通才行，否则不能总是心存侥幸。今天分享的这位结友，她的病灶在我看来，几乎必定是肺癌，但她在某国内非常著名的医院看了许多时候，做了许多检查，仍在犹豫和下不了决心。

病史信息：

基本信息： 

女性，49岁。

主诉：

确诊肺结核2月余。

现病史：

患者2024年3月7日体检，发现结节当时怀疑为肺癌，建议手术治疗，患者拒绝手术，进一步检查后查出结核杆菌菌，目前治疗近两个月。未诉特殊不适，为求进一步明确诊治前来咨询。

结友提供的详细资料：

病人2024年3月初发现肺部多发结节，行1.2mm薄层CT，体检描述如下：

胸廓对称，双肺支气管血管束稍增粗；右肺下叶(Se202，Im147-165)可见一大小约15×14mm混杂密度结节，形态欠规整，余双肺上下叶可见多个结节，较大两者位于右肺上叶尖段(Se202，Im56-69)及左肺下叶背段(Se202，Im114-120)，均为磨玻璃结节、形态欠规整、大小分别为13×10mm、13×8mm，左斜裂局部稍增厚；气管、主支气管通畅，双侧肺门影不大；纵隔影居中，未见明显肿大淋巴结影；双侧胸腔未见积液征象。右侧乳腺内可见一大小约27×19mm结节状低密度影。所示肝左叶见大小约11×9mm小囊样低密度灶。检查结论1.右肺下叶混杂密度结节，性质待定，建议专科就诊、进一步检查。2.双肺多发结节，性质待定，建议专科就诊。3.左斜裂局部稍增厚。4.右侧乳腺内结节灶，性质待定，建议专科就诊。5.肝左叶小囊性病变可能。（后经咨询，补充以下信息：较大三个结节密度均为负值，较大那个密度不均匀且最高，CT值约-256.9Hu，右肺上叶尖段尖段结节CT值约-707HU，左肺下叶结节CT值约-602HU）

一、在体检中心要求下，前往上级医院就诊。

1、2024年3月12日经增强CT检查，检查描述如下：

2、3月12日发现支原体感染

二、住院做纤支气管镜检查确诊准广泛性耐药肺结核

1、经痰培养，2024年4月12号，发现分枝杆菌生长。痰涂片结核杆菌阴性

2、耐药检查

2024年4月26日确定为结核分枝杆菌复合群；

2024年4月26号结核分枝杆菌耐药基因芯片 rpoＢ突变，526C-G,katG突变315G-C；

2024年6月3日检查发现链霉素、异烟肼、利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、利福布汀均耐药；

2024然后4月30日复查增强CT,影像基本无改变。

三、结核治疗

抗结核治疗方案：

2024年5月1日起，服用贝达、氯法、环丝、利奈、左氧氟沙星（6月3日停，改成德拉马尼治疗。）

2024年6月14日复查增强CT,影像基本无改变。

这次增强CT检查所见说是实性结节，诊断意见为右下肺混杂磨玻璃结节，高度怀疑IAC,和以前表述有变化。

癌症筛查指标汇总：

 

标准

2024年3月12日

2024年4月30日

2024年6月14日

神经元特异烯醇化酶NSE

0-16.3

15.58

18.05

25.77

非小细胞肺癌相关抗原211/
 细胞角蛋白19片段测定CYFRA21-1

0-3.3

0.9

1.33

1.96

癌胚抗原CEA

0-6.5

1.9

1.66

3.16

鳞状上皮细胞癌抗原SCC

<2.5

 

1.28

0.64

糖链抗原（125）/CA-125

0-35

   

4.79

糖链抗原（199/CA19-9

0-27

   

4.79

糖链抗原15-3/CA15-3

0-35

   

5.81

甲胎蛋白AFP

0-7

   

2.21

结核治疗监测指标汇总：

 

标准

2024年4月30日

2024年5月6日

2024年6月12日

2024年6月15日

2024年6月27日

白细胞计数

3.5-9.5

4.09

3.55

2.78

3.33

3.1

中性粒细胞绝对值

1.8-6.3

2.78

2.06

1.75

1.97

1.6

红细胞计数

3.8-5.1

4.25

4.01

3.58

3.72

3.49

血红蛋白

115-150

127

119

114

117

114

免疫球蛋白A

0.7-4

1.75

 

1.69

   

免疫球蛋白G

7~16

9.78

 

9.25

   

免疫球蛋白M

0.4-2.3

2.34

 

2.31

   

尿素

2.6-7.5

3.34

2.88

3.3

 

2.92

肌酐

41-73

55

55

64

 

48.5

尿酸

155-357

203

184

181

 

141.5

钾

3.5-5.3

4.3

3.8

4

   

钠

137-147

142

141

141

   

氯

99-110

110

108

108

   

钙

2.11-2.52

2.13

2.26

2.05

   

离子钙

1.1-1.4

1.11

1.18

1.07

   

总蛋白

65-85

64.4

60.5

61.3

   

白蛋白

40-55

41.3

40

39.1

   

球蛋白

20-40

23

21

22

   

丙氨酸氨基转移酶

7-40

9

5

21

 

17.5

天门冬氨酸氨基转移酶

13-35

18

18

6.8

 

26.8

这家医院是结核定点医院，三甲医院。从第一次住院（3月12日）就建议我立即手术，行右下肺肺叶切除和右上肺楔形切除。因我是第一次行CT发现结节，因此拒绝手术，出院用肺炎治疗药半月，准备观察。后4月中旬通知我在住院时纤支气镜肺泡灌洗培养发现分支杆菌，后继续培养确定为结核分支杆菌，且确定为准广泛耐药性肺结核。吃药治疗一个半月，6月14日CT，因右下肺没有吸收变化，怀疑是不是有肺癌风险。另连续三次癌症血液排查均无问题。

想请叶教授看一看，1、判断一下整个肺部结节倾向哪种，尤其是右肺下叶结节，有没有可能是恶性肿瘤病灶？2、我从3月7日体检一次薄层CT，到6月14日已经在医院的要求下又做了3次增强CT，密度是不是有点太高了？特别是我在服用治疗肺结核的药物，受副作用的影响，白细胞偏低，目前只有3.1。３、医院因无法判定结节性质，在6月14日建议我做pet-CT,我考虑结核治疗只有一个多月，结节不变化也正常，而且pet-CT若像增强CT一样，来一个代谢略增强，又白做了。而且更重要的是结核治疗没满2个月，也不可能进行手术，所以我拒绝了pet-CT。请问pet-CT有必要做吗？什么时候做比较合适？4、如果该结节恶性肿瘤病灶可能性大，后段我两个病，怎么治疗比较合适？

胸部CT影像展示与分析：

病灶1：右肺尖病灶

淡磨密度的样子出现。

密度不是很纯，有微小血管进入，整体轮廓较清。

磨玻璃密度，有点类三角形，但瘤肺边界很清楚。

微小血管似乎有点被牵向病灶侧。

密度淡，缺乏膨胀性。

边缘区密度淡，轮廓仍相对清。

病灶边缘的样子。

病灶2：右上叶后段结节

病灶出现，密度较高，边缘略糊。

整体轮廓较清，边缘不是太光滑，有点毛糙。

此层显得有点像混合密度，边缘毛糙。

表面不平，边缘毛糙。

边缘区域密度也不纯。

局部有细支气管可见，支气管壁侧似实性密度略增厚。

病灶3：右下背段病灶

右下叶背段淡磨玻璃结节，轮廓清，瘤肺边界了清楚。

病灶4：右下主病灶

病灶出现，边缘有毛刺征，有血管进入，表面不平，轮廓清。

血管贴着病灶，两者之间没有间隙，整体轮廓与边界清。

血管贴边，间隙消失，邻近细支气管扩张、边缘毛刺、混合密度，整体轮廓与边界清楚。

血管贴边，浅分叶征，轮廓与边界清。

血管穿行，表面分叶，轮廓与瘤肺边界清。

浅分叶典型，细桔色箭头示血管弯征可见并发出分支进入病灶；较粗桔色箭头处则血管进入病灶内部；整体轮廓与瘤肺边界非常清楚。

表面不平以及血管进入，部分边缘细毛刺。

混合密度，血管穿行，表面毛刺，浅分叶可见。

混合磨玻璃结节，表面不平，内部密度较乱。

边缘区域也密度不纯。

边缘仍有血管贴着。

矢状位见病灶整体轮廓清，瘤肺边界清楚，表面不平，部分边缘有毛刺征，有血管进入病灶，内部密度杂乱不均。

混合密度以及粗大血管进入，部分边缘细毛刺征。

病灶表面不平，邻近支气管通气（由于病灶牵拉影响的关系）。

血管贴着病灶边缘过，并发现分支进入病灶内，少许磨玻璃成分越过血管到了血管上方，表面有浅分叶征，边缘有短毛刺征。

整体轮廓与边界清，血管穿行，表面不平。

轮廓与边界清，血管贴边。

灶内小的支气管扩张，表面浅分叶，密度杂乱。

纵隔窗病灶可见。

我的意见：

你的情况，我是这样来考虑的：1、右肺尖片状磨玻璃影整体感觉上不太像恶性，因为类三角形，不是圆形或类圆形，而且从左后往右前的方向整体上是密度渐变的，而且近胸膜处密度较高且不太规整。但它在大部分区域确实仍是瘤肺边界清楚，而且靠后侧是与小血管相连的，所以恶性的可能性也无法完全除外，或者大概会是慢性炎伴肺泡上皮不典型增生（癌前病变）之类可能性大；右上叶后段小的偏实性结节，感觉密度过高，不是很符合恶性，但同样它的整体轮廓较清，连续不够平滑，内部密度也不是很均匀，而且不是很致密。再加上右下主病灶考虑恶性，由于多原发肺癌的发生率很高，所以从同样致病因素来讲，此灶同样无法除外也是恶性。而若是恶性，那么这样的密度可能是浸润性的，腺泡或乳头为主型可能性大；右下叶背段还有一淡而较小的磨玻璃结节，此灶轮廓与边界均较为清楚，要考虑肿瘤范畴的，不典型增生可能性较大；右下主病灶是非常典型的恶性影像表现，它表面不平有浅分叶、邻近血管有血管弯征并发出小分支进入病灶、旁边也有血管贴边且与病灶之间没有间隙，病灶内穿行的血管壁略粗显毛糙基至也可见小分支进入病灶内、邻近部位有细支气管扩张（说明病灶内的成分有收缩力）。这些都是很典型的恶性表现，而且病灶整体看轮廓清楚，瘤肺边界清晰。我一直强调，对于磨玻璃结节来说，瘤肺边界清楚并持续存在的基本上都是肿瘤范畴的，如果加上分叶、毛刺、血管征、胸膜牵拉等这些影像特征，则基本上至少微浸润性腺癌，更多是浸润性腺癌了的。你的右下此灶考虑浸润性腺癌，而且是腺泡型或含贴壁与腺泡型可能性大。鉴于仍无显著大范围的纵隔窗可见实性成分，所以仍应是早期，转移的可能性是很小的。2、由于右下主病灶密度是磨玻璃偏实性但又没有到实性为主，所以PET-CT、增强CT等检查并无显著价值，我是不建议再行这些检查的。3、右下病灶需要考虑尽快手术治疗，肺叶切除、基底段切除都是可行且符合肺癌诊疗原则的。手术时右肺尖病灶和后段病灶也可考虑同期局部楔形切除。背段病灶密度仍低，可以继续随访，以后消融，也可以考虑背段切除（这样的话，下叶主病灶切基底段，背段病灶又要切肺段，那就无法保留部分下肺组织了，只能切肺叶）。但如果我来定，我考虑主病灶不太应该会有转移，所以也可争取定位后大点的楔形切除，下叶背段的病灶也可争取定位后楔形切除，但无法百分之百保证。4、结核相关检查的阳性结果，我们不能认为是误诊或化验不准确，但从肺部影像来看，显然无法用结核的表现来解释这些病灶的形态与表现，而且经过抗结核治疗没有好转，这也不符合结核的诊断。我是认为结核的阳性结果干扰了医生考虑病情的思路。意见供参考！

感悟：

这个病例其实多次的影像报告都是考虑恶性可能性大的，但确实一开始是患者自己不想开，但后续经过检查查出结核来了，考虑的方向就变了。但这样的影像表现以及抗结核治疗后不断复查都是没有好转，还能考虑肺结核？而且这种病灶复查真的都要增强CT?或者还要通过PET-CT检查来判断性质？PET说低代谢或代谢轻度增高怎么办？继续抗结核还是继续随访？都不妥呀！千万不可早早查出病灶来，却在不断的检查与犹豫中延误了病情，导致不良的后果呀！该出手时仍得出手，从风险角度来考虑问题，不能过于纠结万一良性、万一真结核不划算。也要考虑到大概率确实是肺癌，过于保守可能导致的转移或不良后果呀！