脑卒中溶栓

病例介绍

患者男性，37岁。

4月23日15:00家中：

患者无明显诱因出现言语不利，吐字不真，起身行走时自感左侧肢体无力，无法站立，左上肢无法抬举，同事发现后自行送入我院就诊。

16:29医院大门。

16:35抵达CT室完成头颅CT及磁共振检查（因患者年轻，为排除有动脉瘤及血管畸形）。

17:00返回抢救室。

17:10签署溶栓知情同意书。

17:11开始溶栓。

辅助检查

16:34完成入院心电图：

16:35完成头CT扫描：

头颅CT报告：

术前急查头颅DWT+IRA（2022年4月23日 本院）：

1. 右侧侧脑室旁、基底节区新鲜脑梗死。

2. 右侧大脑中动脉仅显M1段近段，余未见显影，考虑急性闭塞所致。

病例特点

主诉：突发言语不利伴左侧肢体无力1.5小时。

既往史：既往有2次晕厥史，每次持续约20分钟后症状自行缓解。否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认乙肝、结核等传染病史，否认手术史及输血史。无药物及食物过敏史。

查体：神志清，精神差，运动性失语，口唇无发绀，口角无歪斜，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心界不大，双下肢无水肿，左侧肢体上肢肌力0级、下肢肌力4级，肌张力增高，右侧肢体肌力肌张力正常，左侧巴氏征（+）。

NIHSS评分10分，MRS评分4分

面瘫2分；

语言1分；

右上肢4分；

共济协调1分；

左下肢2分。

入院诊断

1. 右侧急性脑梗死

        定位：侧脑室旁

        定性：基底节区

        分型：大动脉粥样硬化型

2. 右侧大脑中动脉闭塞

3. 心肌缺血

TOAST分型

1. 大动脉粥样硬化型狭窄（>50%）✔

2. 心源性脑栓塞 ✘

3. 小动脉闭塞型（直径<1.5cm）✘

4. 其他病因（血液、免疫、高凝、感染、遗传、血管炎、吸毒等）✘

5. 病因不明 ✘

诊治过程

17:00开始溶栓谈话。

因发病时间短，头颅CT未见出血灶及大片低密度灶，头颅MRI+DWI+MRA检查提示右侧颈内动脉闭塞，存在大血管闭塞，建议给患者行静脉溶栓治疗，告知静脉溶栓治疗必要性及出血风险，详细排查溶栓绝对禁忌症，因家属在外地，积极与家属电话沟通病情，取得家属信任后实施溶栓。

17:10签署静脉溶栓知情同意书。

17:11静脉溶栓。

给予替奈普酶16mg入0.9%氯化钠注射液5ml中，快速团注。

17:20溶栓后为进一步了解闭塞血管开通情况，行头颅CTA检查提示：右侧颈内动脉仍闭塞。根据2018年中国缺血性脑卒中血管内治疗指南，有取栓指征，急请神经内科会诊桥接介入取栓术，再次电话向家属告知手术必要性及风险，家属同意及手术治疗。

诊治过程

17:20完成头颅CTA。

溶栓后为进一步了解血管再通情况急查头颅CTA三维重建显示：大脑中动脉虽然再通仍有重度狭窄。

有脑血管造影+右侧大脑中动脉支架植入术手术指征。

17:46与上级医院联动共同诊治患者。

18:47完成心脏超声及颈部血管超声检查。

心脏超声诊断：

颈部血管超声诊断：

21:30全脑血管造影。

2%利多卡因5ml局部麻醉，以Seldinger法行股动脉穿刺。

置8F股动脉鞘于右侧股动脉，在0.035导丝导引下将5F猪尾造影管，5F椎动脉造影管分别放入到主动脉弓、右颈总动脉、头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉进行造影。发现右侧大脑中动脉重度狭窄。

右侧大脑中动脉支架植入术

立即全身麻醉，在0.035导丝导引下将6F输送导管系统放在右侧颈内动脉C1末端，造影显示右侧大脑中动脉M段重度闭塞，输送微导丝（GW14）和远端通路导管，微导丝多次尝试后穿过闭塞段血管，随后造影证实微导丝在大脑中动脉内，交换尝试输送球囊至闭塞段，球囊未通过，更换球囊再次输送，尝试数枚球囊后，球囊扩张顺利。

交换输送4.0×23mm自膨支架至狭窄处，释放支架顺利，残余狭窄约10%，大脑中动脉正向血流恢复。

血流分级mTICI 3级。治疗过程中心率、血压稳定。

手术完毕，心电监护，送至急诊监护室。

术后复查

术后第1天复查头颅CT：

CT报告：

辅助检查

术后复查抽血化验结果：

依据指南用药

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南（2018）

抗血小板治疗前应复查头颅CT排除颅内出血，抗血小板药物应在静脉溶栓后24～48h开始使用（Ⅰ类推荐，A级证据）。

明确串联病变或原位狭窄病变，需要进行血管成形术时，术前可给予口服负荷双联抗血小板治疗（阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg），术后持续给予阿司匹林100～300mg/d和氯吡格雷75mg/d 1～3个月。

机械取栓过程中及治疗结束后24小时内，推荐血压控制在180/105mmHg以内（Ⅱa类推荐，B级证据）；取栓后血管恢复再灌注后，可以考虑将收缩压控制在140mmHg以下（Ⅱb类推荐，B级证据）。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018

丁基苯酞是国内开发的Ⅰ类化学新药，主要作用机制为改善脑缺血区微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流量。几项对多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分较对照组显著改善，安全性好。

住院治疗方案

1. 抗血小板聚集类药物：

手术第2天：低分子肝素钠 4000U 皮下注射 每日2次

术后第3天：调整为利伐沙班 10mg 每日1次

2. 他汀药物：

阿托伐他汀钙 20mg 每日1次

3. 脱水降颅压：

甘露醇 125ml 每日1次（使用3天）

4. 改善侧支循环，促进血管新生药物：

丁苯酞氯化钠注射液 100ml 每日2次

治疗过程NIHSS评分变化

治疗过程MRS评分变化

出院医嘱

1. 抗凝药：

利伐沙班 10mg 每日1次

2. 他汀：

阿托伐他汀钙 20mg 每日1次

3. 改善侧支循环和损伤半暗带药物：

丁苯酞软胶囊 0.2g 每日3次（口服3个月）

4. 降压药：

苯磺酸氨氯地平片 5mg 每日1次

1月后复查头颅CT及MRA。

整个治疗时间节点

讨论

患者系年轻卒中患者，术前及时给予溶栓处理后虽然患者言语及右侧肢体肌力恢复正常，但患者比较年轻，既往有两次脑缺血发作病史，考虑患者有颅内血管畸形的可能，为防止患者再次发作，遂行全脑血管造影，术后证实大脑中动脉严重狭窄，给予介入治疗并植入支架解除狭窄，改善脑部血供，成功的挽救了生命，极大的降低了患者致残率。