咽痛、发热、扁桃体上全是脓,抗菌素治疗却没效,这样的误诊很常见但其实很容易避免!

时间:2023-06-14 20:50:35   热度:37.1℃   作者:网络

小Y同学今年19岁,正在杭州某大学上学,最近她遇到了一个很大的烦恼,就是连续发热10天,还伴有咽痛。10天前她出现发热,体温38.2度,最初咽痛不明显,来到离家不远的某三甲医院就诊,医生一看她的扁桃体又红又肿,当即诊断为“急性扁桃体炎”,给予了头孢类抗菌素输液治疗,小Y同学体温有所下降,自觉没事。周末和同学一起到外面玩,吃了些辛辣的食物,结果症状再次加重,前来我院就诊。‍‍‍‍‍‍‍‍

患者入院当天是周末,值班医生一看两侧扁桃体肿大,表面大量脓苔,也是诊断为“急性化脓性扁桃体炎”,给予患者青霉素类药物治疗。‍

第二天上午我查房,患者体温38.3摄氏度,咽痛没有缓解。我看了化验单,血白细胞10.2*10^9/L,中性粒细胞比例34.5%,淋巴细胞比例57.8%,C反应蛋白3.2%,生化中谷丙转氨酶(ALT)68U/L(正常值9-50U/L),谷草转氨酶(AST)81U/L(正常值15-40U/L),乳酸脱氢酶(LDH)402U/L。

一看到这样的化验结果,我立即排除了急性化脓性扁桃体炎,而是想到了另一个疾病--传染性单核细胞增多症,于是我进一步检查发现患者颈部淋巴结肿大,这让我更加确信自己的判断了。

为了证实,第二天我们复测血常规,但这一次还加了镜检,结果是找到异型淋巴细胞6%,又查了血液EB病毒DNA为7.21*10^3拷贝,最终坐实了诊断。上腹部超声未发现肝脾肿大。

根据指南,我停用了抗菌素,就是一些支持对症的处理。患者的爷爷反复要求给患者用一些增强免疫的药物,我则告诉他这是病毒感染,是一种自限性疾病,并不是什么免疫缺陷性疾病。但是由于患者的体温仍有波动,加上咽痛明显,进食少,我决定给患者用上了更昔洛韦抗病毒治疗,同时还用棉签清理这些脓苔。终于,患者的体温又恢复正常了,扁桃体的脓苔也消失了。

传染性单核细胞增多症多见于儿童和青少年,通常只会发病一次,极少有二次发病。本病是由于接触到EB病毒带毒者(如接吻,所以本病又被称为接吻病)而感染的,只有5%是接触急性感染患者(如飞沫)而感染,也有患者是输注血制品而被感染上的。

本病的发病机制是病毒进入口腔先在咽部的淋巴组织内进行复制,继而侵入血循环而致病毒血症,并进一步累及淋巴系统的各组织和脏器。因B细胞表面具EB病毒的受体,故先受累,导致B细胞抗原性改变,继而引起T细胞的强烈反应,后者可直接对抗被EB病毒感染的B细胞。周围血中的异常淋巴细胞主要是T细胞。  

本病起病急缓不一。约40%患者有前驱症状,历时4~5天,如乏力、头痛、纳差、稀便、畏寒等,本病的症状虽多样化,但大多数可出现较典型的症状。

(一)发热:高低不一,多在38~40℃之间。热型不定。热程自数日至数周,甚至数月。可伴有寒战和多汗。中毒症状多不严重。

(二)淋巴结肿大:见于70%的患者。以颈淋巴结肿大最为常见,腋下及腹股沟部次之。直径1~4cm,质地中等硬,分散,无明显压痛,不化脓、双侧不对称等为其特点。消退需数周至数月。

(三)咽痛: 仅有半数患者主诉咽痛,但大多数病例可见咽部充血,部分患者咽部有伪膜形成。

(四)肝脾肿大:仅10%患者出现肝肿大,肝功能异常者则可达2/3。少数患者可出现黄疸,但转为慢性和出现肝功能衰竭少见。50%以上患者有轻度脾肿大,偶可发生脾破裂。检查时应轻按以防脾破裂。

(五)皮疹 约10%左右的病例在病程1~2周出现多形性皮疹,为淡红色斑丘疹,亦可有麻疹样、荨麻疹样皮疹,多见于躯干部,一周内隐退,无脱屑。

(六)神经系统症状 见于少数严重的病例。可表现为无菌性脑膜炎,脑炎及周围神经根根炎等。90%以上可恢复。

病程多为1~3周,少数可迁延数月。偶有复发,复发时病程短,病情轻。本病预后良好,病死率仅为1~2%,多系严重并发症所致。  

总结:本病与急性化脓性扁桃体炎从症状和体征上非常类似,误诊率很高,但只要我们抓住两者血常规(扁桃体炎以中性为主,传单以淋巴细胞为主)和CRP(扁桃体炎CRP增高明显,传单CRP正常)不同,其实是很容易诊断的。

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