前言

目前血栓性疾病已经成为全球性的重大健康问题，也是导致心脑血管疾病不可忽视的重要因素。自2014年，国际血栓与止血学会（ISTH）设立10月13日为世界血栓日以提高公众对血栓性疾病的认知。随着血栓与止血领域的快速发展，具有重要价值的凝血试验也陆续在各实验室开展，其中APTT纠正试验在临床诊疗中有助于判断患者的病因，以及有针对性的选择下一步实验室检查，是有重要价值的凝血实验。

病例概括

图1 患者血凝七项

患者，女，56岁，来我院检查血凝七项，结果如图1，发现APTT异常升高，既往有凝血功能障碍，无出血表现，实验室判断后进行APTT纠正试验，正常混合血浆（APTT33.9s），1:1混合形成混合纠正血浆，测得APTT40.1s，Rosner指数为8.2%（<10%）,提示内源因子缺乏或部分因子抗体。医生接收报告后，建议患者行血栓弹力图试验，报告结果如下图2，R值增大，提示低凝血因子活性，与纠正试验结果吻合。

图2 患者血栓弹力图

由此可见，APTT纠正试验为不明原因APTT异常升高的病因诊断提供了指导价值，那么，到底该如何进行APTT纠正试验呢？且看下文讲解。

实验应用

活化部分凝血活酶时间（activated partialthromboplastin time，APTT）是医疗机构采用的出凝血功能筛选试验，APTT延长常见的原因包括凝血因子缺乏、存在狼疮抗凝物或凝血因子抑制物等[1]。混合血浆纠正试验是当患者血浆凝固时间不明原因延长时，将患者血浆与正常混合血浆按照一定比例混合后，重新检测凝固时间的筛选试验。混合血浆纠正试验的目的即是初步判断延长的血浆凝固时间是由于缺乏凝血因子还是存在凝血抑制物所致，指导进一步确诊凝血试验的选择。

实验方法

1、正常混合血浆（NPP）的制备（本实验室采用自制法）

选择至少20份（男女比例 1︰1）常规凝血试验均正常的血浆混合制备。应避免选择感染、肿瘤、创伤、术后、妊娠、新生儿、肝炎、自身免疫性疾病等人群标本。个体标本性状要求无溶血、凝块、黄疸和脂血等，从每名供者标本中采集足够的血浆以达到最终所需的 NPP量[2]。将源自每名供者的等体积血浆（建议等体积）合并到同一容器中,混合后再次离心（离心力1500×g，时间15 min）。

理想的NPP包括：（1）至少20份常规凝血试验均正常的血浆混合制备，以便使得每种凝血因子水平接近 100%；（2）所有单个血浆标本的血小板计数应<10×109/L；（3）NPP中不含LA[3]。

2、APTT 纠正试验的操作方法

完整的 APTT 纠正试验包括对混合血浆的即刻测定和孵育后测定两个步骤（见下图3）。

图3 APTT纠正试验操作方法

3.结果判读：

图4 APTT纠正试验的结果判读

注：APTT4、APTT5、APTT7分别作为APTT1、APTT2、APTT3的平行对照试验，以便于对试验条件进行监控。当APTT1、APTT2、APTT3与各自平行对照试验结果有明显差异时，则提示试验过程中有不稳定因素，如孵育温度超过可接受范围或者存在pH值的明显变化，那么有理由认为该次试验的结果不可信，需要重新进行孵育试验[1]。

判断方法：

（1）即刻APTT纠正试验

①正常参考范围/正常参考区间方法：将检测结果与正常参考范围（NRR）或正常参考区间(NRI)进行比较。临床与实验室标准化协会(CLSI)指南[4]等建议结果在NRR/NRI范围即为“纠正”[4,5]；

②循环抗凝物指数(ICA)法：“罗斯纳指数”(Rosner index，RI)法，目前应用最为广泛[1]。

RI的计算公式为：RI=[(APTT3‑APTT2)/APTT1]×100%，通常临界值范围为10%~15%[3]。

即刻纠正结果的RI临界低于10%提示因子缺乏，高于15%提示存在凝血抑制物，10%~15% 为临界值(灰区)；

③百分比纠正法：也称为“Chang”法[6]，百分比纠正法的公式为：%纠正=[(APTT1‑APTT3)/(APTT1‑APTT2)]×100%。关于临界值的文献报道略有差异[3,6-7]。

其他方法：超过正常混合血浆5s以内(或延长<15%)为“纠正”；超过正常混合血浆5s以上(或延长>15%)为“不纠正”[8]。

 （2）孵育APTT纠正试验

①APTT6是否纠正的判断方法：a.正常参考范围/正常参考区间方法：将检测结果与NRR或NRI进行比较。CLSI指南[4]等建议结果在NRR/NRI范围即为“纠正”[5]。b.ICA方法 ：孵育2 h后 RI（RI2h）的计算公式为：RI2h=［（APTT6‑APTT5）/APTT4］×100%。c.百分比纠正法：公 式 为：% 纠 正 =［（APTT4‑APTT6）/（APTT4‑APTT5）］×100%。d. 超过正常混合血浆5s以内（或延长<15%）为“纠正”；超过正常混合血浆5s以上（或延长>15%）为不纠正[8]。e.文献建议[9,10-11]将健康人群凝血时间的第99个百分位数设置为纠正与否的临界值，并且应该由本地试剂和凝血仪组合确定。

 ②“时间依赖差”的判断法：将“时间依赖差”定义为“Δ=APTT6‑APTT7”，Δ>3s提示存在时间和温度依赖性抑制物(如FⅧ抑制物)[12-13]；若APTT6比APTT7延长超过10%~15%，则提示存在时间和温度依赖性抑制物[8]。

临床意义

图5 APTT纠正试验的临床意义

小结

总之，APTT 纠正试验应在有出凝血专业知识的专家指导下和特定的临床场景中进行操作，标准化的APTT纠正试验结果对异常 APTT 的原因提供初始的评价，有助于指导进一步凝血因子或抑制物检测试验的选择，从而节约成本和时间，使诊断效率最大化，最终保障检测质量和患者安全。

参考文献：

[1] 中国研究型医院学会血栓与止血专委会. 活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识[J].中华检验医学杂志,2021,44(8): 690-697. DOI: 10.3760/cma. j. cn114452-20201202-00870

[2] Baker P, Platton S, Gibson C, et al. Guidelines on the laboratory aspects of assays used in haemostasis and thrombosis[J]. Br J Haematol, 2020, 191(3):347‐362. DOI:10.1111/bjh.16776.

[3] Favaloro EJ. Coagulation mixing studies: Utility,algorithmic strategies and limitations for lupus anticoagulant testing or follow up of abnormal coagulation tests[J]. Am J Hematol, 2020, 95(1):117‐128.DOI: 10.1002/ajh.25669.

[4] Clinical and Laboratory Standards Institute. H60‐A Laboratory Testing for the Lupus Anticoagulant;Approved Guideline[S]. Wayne, PA: CLSI, 2014.

[5] Blennerhassett R, Favaloro E, Pasalic L. Coagulation studies: achieving the right mix in a large laboratory network[J]. Pathology, 2019, 51(7): 718‐722. DOI:10.1016/j.pathol.2019.07.006.

[6] Chang SH, Tillema V, Scherr D. A "percent correction"formula for evaluation of mixing studies[J]. Am J Clin Pathol, 2002, 117(1): 62‐73. DOI: 10.1309/RREK‐8L6M‐D2KC‐HWLH.

[7] Hong SK, Hwang SM, Kim JE, et al. Clinical significance of the mixing test in laboratory diagnoses of lupus anticoagulant: the fate of the mixing test in integrated lupus anticoagulant test systems[J]. Blood Coagul Fibrinolysis, 2012, 23(8): 739‐744. DOI: 10.1097/MBC.0b013e328358e899.

[8] 中华医学会血液学分会血栓与止血学组,中国血友病协作组.凝血因子Ⅷ/Ⅸ抑制物诊断与治疗中国指南(2018年版) [J].中华血液学杂,2018,39(10): 793‐799. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253‐2727.2018.10.001.

[9] Tripodi A. To mix or not to mix in lupus anticoagulant testing? That is the question[J]. Semin Thromb Hemost,2012, 38(4):385‐389. DOI: 10.1055/s‐0032‐1304717.

[10] Kershaw G, Orellana D. Mixing tests: diagnostic aides in the investigation of prolonged prothrombin times and activated partial thromboplastin times[J]. Semin Thromb Hemost, 2013, 39(3): 283‐290. DOI: 10.1055/s‐0033‐1336832.

[11] Depreter B, Devreese KM. Differences in lupus anticoagulant final conclusion through clotting time or Rosner index for mixing test interpretation[J]. Clin Chem Lab Med, 2016, 54(9): 1511‐1516. DOI: 10.1515/cclm‐2015‐0978.

[12] 李刚, 陈振萍, 唐凌, 等. 血浆纠正试验差值在血友病A患儿抑制物中的诊断价值 [J]. 检验医学与临，2015(23):3451‐3452, 3455. DOI: 10.3969/j. issn. 1672‐9455.2015.23.001.

[13] Tang N, Chen Y, Li D, et al. Determining the cutoff value of the APTT mixing test for factor Ⅷ inhibitor[J]. Clin Chem Lab Med, 2019, 57(5): e88‐e90. DOI: 10.1515/cclm‐2018‐0794.