Hey guys，面瘫的发生对患者的生活质量有严重影响，包括面部外观的显著改变；情感表达；眼睛的暴露；和口腔括约肌机能不全，导致流口水和音质改变。

面部是人体中最具外科挑战性的区域之一，这主要是由于面部神经的解剖路线可变。面部神经分支模式的深刻变化，加上面部麻痹(医源性损伤或病毒/肿瘤侵袭)对患者生活质量的严重影响，使得面部区域的手术非常具有挑战性。

在过去的几十年里，术中超声因其安全、快速、准确、适用性广、无电离辐射等优点而得到广泛应用。在US检查中，传感器既发送声波又记录回波。计算机立即测量这些返回的波(不同的音调和方向),并在监视器上显示实时图像。声波的频率越高，获得的图像的可能空间分辨率越高，但是声波的穿透深度越低。当小的表面结构(如面部神经)需要可视化时，这种折衷是有利的。

外周神经的US已经很好地建立，并且目前被认为是用于肢体中的外周神经的解剖评估的主要成像形式。大的和小的周围神经的超声特征已经被广泛描述。一般来说，肌腱比神经回声更强，神经比周围的肌肉回声更强。在轴位视图中，神经似乎是圆形到椭圆形的高回声结构，类似蜂窝。在蜂窝内部，低回声的圆形区域是纤维束。在横切面上，神经呈索状，类似于一束吸管，其中吸管代表神经束。

本研究的目的是证明使用超高频超声观察面神经的可行性，并帮助指导外科医生在术中对面神经或周围进行手术。

方法

使用超高频US成像系统和最先进的传感器(VisualSonics)进行了尸体研究的概念验证(一个男性新鲜冷冻半脸，患者出于科学目的给予知情同意)。带有46兆赫和71兆赫传感器的超高频系统的轴向分辨率分别为50µm和30µm，最大成像深度分别为23.5毫米和10毫米。完整的半脸没有明显的解剖异常。US检查由有经验的放射科医师进行，该放射科医师擅长头部和颈部放射学。对所有神经分支使用相同的检查模式，即神经结构的轴向扫描，小心旋转到纵向视图，确保神经保持在图像的中间。

_

为了显示腮腺浅叶和深叶之间的面神经分支，使用了46 MHz换能器。在分支离开腮腺的远端，可以使用46-MHz或71-MHz换能器观察到它们。

_

作为第一步，进行经皮US，并通过US引导的填充剂(长链透明质酸，Teosyal RHA 4，Teoxane laboratories)混合亚甲蓝的注射来标记面神经(图1)。用1 mL注射器和23G针头以面内方法进行注射。平均注射量为0.05毫升。

图1：经皮超声时注射亚甲蓝填充剂

US检查的重点是最大的分支(作为原理的证明)，与面部年轻化手术最相关：更具体地说是颧、颊和下颌缘分支。

随后，去除皮肤和皮下脂肪，以模拟浅表肌肉腱膜系统的术中视野(图2)。

图2：US系统在实验术中的位置(皮瓣转移后)。超声是在浅表肌肉腱膜系统上进行的

_

进行第二次超声检查，然后进行第二轮超声引导注射以标记面部神经分支。这一次，填充剂与吲哚青绿混合，以便于区分经皮注射和术中注射。

_

在两次超声检查中，根据填充剂对周围组织的容量效应，记录了注入填充剂相对于面神经的确切位置(浅表、上或下)。

_

在最后一步，使用顺行技术解剖整个面神经(从茎乳孔区域开始)，解剖除颈支以外的所有神经。

_

用卡尺测量神经分支和注射填充剂之间的距离。

结果

发现所有亚甲蓝填充剂(经皮)和吲哚青绿填充剂(术中)的注射都准确地放置在神经1 mm范围内的颧支、颊支和下颌缘支附近，并且定位(神经的表面、上方或下方)如两次us检查中所述(表1，图3、图4)。

表1：注射填充剂相对于神经分支的位置

图3：面神经上段三支的轴向超声显像。首先，进行神经结构的轴向扫描，然后小心地旋转到纵向视图，确保神经保持在图像的中间(US的动态性质)。

图4：面神经颧支和颊支的轴向超声显像。

图5显示了完全解剖后的面部神经。沿着下颌支、颊支和颧支，以及腮腺内面神经上段的三叉，可以看到沉积的彩色填充剂。

图5：完成解剖的特写镜头，显示注射的填充剂(吲哚青绿/亚甲蓝)就在最重要的神经分支旁边。右上角的白星标志着穿过颧弓的两个小颞支。

在去除皮肤之后，US的图像质量被主观地观察到远优于经皮US。这种效果无法量化，因为使用经皮超声已经可以充分显示面神经分支，并且第一轮注射的填充剂与第二轮一样准确。

讨论

需要精确的解剖学知识来在面部区域进行手术，以防止或手术修复面部神经损伤及其临床后果。作者认为，术中定位面神经及其分支主要有两种技术。

首先，已经提出了具有不同一致性程度的各种解剖标志。面神经的主要分支可以通过定义局部解剖标志(胸锁乳突肌的前缘、外耳道的软骨)来找到，并且位于二腹肌的后腹部和茎突的表面。在Zucker点(耳轮根部和口的侧连合之间的中点)可以找到主要颧肌的神经支配分支(颧/颊)。颞支在Pitanguy线(连接小叶到外眦和外耳道上缘之间的中点)处穿过颧弓。

其次，可以使用电生理监测或面神经监测(FNM)。这提供了通过肌电图(EMG)对面部肌肉活动的监测，既能在手术期间连续跟踪面部肌肉活动(被动监测)，又能感测来自内部脉冲发生器的电诱发EMG反应(主动监测)。使用100毫秒脉冲持续时间的4 Hz重复刺激是最常见的。腮腺手术中的FNM极大地受益于四个记录通道：额肌(面神经颞支)、眼轮匝肌(颧支)、口轮匝肌(颊肌)和颏肌(下颌缘肌)。随着解剖在外围进行，这允许更精确的映射。刺激强度可以根据刺激的程序和目的进行调整。经验法则可以是，低电流(例如，1 mA)将外周面神经定位在刺激探针附近(1 mm环境)，而高电流(例如，4 mA)将其定位在更高的距离(4mm环境)。

本实验表明术中使用超高频超声不仅是可行的，而且有助于显示和定位最重要的面神经分支。这些发现得到了最近尸体研究的支持，表明使用高分辨率超声(MyLabOne，13-22 MHz换能器)可以观察颞外面神经及其分支沿面部表情肌的走向。2019年，Wegscheider等人只发现了四篇发表的报告，描述了试图用高分辨率US对面部神经的颞外部分进行成像。这些研究和自那以后发表的研究(包括Wegscheider)都没有在术中使用美国。

Baek等人的一项前瞻性纵向研究表明，超声检查可能是评估贝尔面瘫患者面神经的有用工具。初步结果甚至表明，在预测贝尔麻痹的结果方面，超声评估优于面神经传导研究和瞬目反射研究(使用飞利浦HD15超声系统，5-12 MHz换能器)。

没有尝试观察颈支，并且当跨过颧弓时发现颞支非常小。作者怀疑这是这些分支在这项解剖超声研究中没有发现的原因(图5)。

使用US作为面部神经定位的辅助手段具有一些优点。

首先，US作为一种成像方式是安全的，具有高精度，并且提供实时图像，没有实质性的副作用或危险。其次，超高频超声可用于减少对周围组织和神经分支的医源性损伤，特别是在经验不足的外科医生手中。另一方面，还有一个问题是经验不足的外科医生是否应该进行这些手术。

第三，超高频超声不仅可以在手术中使用，还可以在手术前由外科医生经皮使用来确定切口的位置，从而允许通过知道神经的确切位置来进行微创手术。例如，对于面部皮肤有皱纹的患者，切口可以准确地定位在鼻唇沟或皱纹中的面部神经分支上，而不是传统的面部提升切口和腮腺上的完全解剖，最终导致手术时间减少和周围组织的发病率降低。这对儿科患者也是有益的，因为周围结构的发育不全，面神经的位置可能更浅(更容易发生医源性损伤)。

潜在的缺点包括大量的学习曲线、有限的US穿透深度以及设备和UHF US探头的成本。

由于US的使用目前不是面部外科医生标准培训课程的一部分，因此需要时间来获得适当的培训和经验，以便在手术中自信地使用UHF US。

当使用超高频超声波探头时，空间分辨率的增加是以有限的超声波穿透深度为代价的。使用最高频率探头(71 MHz)时，扫描深度限制在10 mm。当面神经覆盖组织的厚度增加时，例如涉及腮腺肿瘤、软组织水肿或血肿的病例，这种限制可能是相关的。

这项研究证明了超高频超声在面神经手术中是一个有用的辅助手段。

参考文献

1. Poelaert J, Coopman R, Ureel M, Dhooghe N, Genbrugge E, Mwewa T, Blondeel P, Vermeersch H. Visualization of the Facial Nerve with Ultra-high-Frequency Ultrasound. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2023 Dec 19;11(12)：e5489. doi：10.1097/GOX.0000000000005489. PMID：38115834; PMCID：PMC10730079.