在管理早期糖尿病时，应首先考虑什么？这是2024年美国糖尿病年会 (ADA）上专家小组讨论的问题，各方热烈回应，从“首先治疗肥胖”的呼吁到“关键是血糖”的讨论。会议主持人、加拿大多伦多安大略省多伦多大学的Ravi Retnakaran博士指出，这些立场的选择反映了日常治疗糖尿病患者时临床医生面临的复杂抉择。

Ravi Retnakaran博士表示，"在早期糖尿病的临床决策中，我们需要为每位患者权衡这些变量，虽然所有选项都是好的，但可以强有力地为优先考虑每一项做出论证---每个选择都有可能影响或改善其他治疗决策。

优先考虑哪个？

耶鲁大学医学院肥胖研究中心主任、康涅狄格州纽黑文的Ania M. Jastreboff博士在提出，近90%的2型糖尿病患者存在超重或肥胖，而且越来越多的数据表明，包括胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂在内的药物不仅有助于减重，还有助于改善肾脏、心血管健康，甚至如会议中展示的，能改善睡眠呼吸暂停。

她对比了两位肥胖患者的经历：一位在2型糖尿病诊断时即开始治疗肥胖，随后很快实现了血脂和高血压的正常化；另一位在患病在10年后出现2型糖尿病就诊，虽已接受高血压和高脂血症治疗，但未针对肥胖治疗，此时疾病难以有效地控制。

"我们为什么要治疗所有的下游效应，而不治疗可能是所有这些其他疾病根源的疾病呢？Jastreboff问道。

并发症？

墨西哥城INCMNSZ内分泌与新陈代谢科的Roopa Mehta博士主张关注并发症，她认为在糖尿病中，没有什么比预防潜在致命并发症更为重要。急性心肌梗死、中风、截肢和终末期肾病都不希望发生，即使在早期阶段也需要考虑，因为数据显示早期发病的2型糖尿病与预期寿命有关。

她指出，”糖尿病管理的主要目标一直是预防并发症。对于大多数患者，二甲双胍、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和GLP-1受体激动剂等一线和二线治疗是有益的。

缓解？

英国纽卡斯尔大学和纽卡斯尔医院 NHS 代谢医学Roy Taylor博士，同时也是《没有糖尿病的生活》一书的作者，他专注于一种基于证据的实现缓解的替代方法--一种非药物治疗方法，这种方法可以避免昂贵且有时无法获得的药物。

在DiRECT随机试验和随后的英国国家医疗服务体系2型糖尿病缓解路径计划中介绍的干预措施中，超重或肥胖患者在12至20周内仅接受每日800-900卡路里的严格饮食，随后维持12个月，他们不仅实现了减重，还实现了糖尿病缓解，有些甚至是长期缓解。Taylor承认：“这并不适合所有人”，但他强调：“我们必须认识到，有一小部分人想要健康，且不想被药物化。”

血糖？

David M. Nathan博士，来自波士顿哈佛医学院马萨诸塞总医院糖尿病中心，以自己命名的“关键是血糖”立场，引用了大量证据，证明早期强化血糖控制的重要性。通过磺脲类药物、胰岛素或二甲双胍等治疗手段进行早期强化血糖控制，可显著降低 2 型糖尿病患者 15 年或更长时间后出现并发症的风险，包括肾衰竭、失明、截肢和心肌梗死，此外还可减少与糖尿病相关的死亡。

Nathan强调：“在许多研究中，即便是在体重增加的情况下，也可以看到益处。”他还提到，Look AHEAD研究的结果 "令人警醒"，该研究因徒劳无益而不得不停止，由于在中位随访9.6年后，强化生活方式/减重干预在心血管疾病方面未显示出显著益处，研究因无效而终止。

归根结底，“无论1型还是2型糖尿病仍然是一种以血糖为中心的疾病，高血糖是所有糖尿病形式与死亡率之间唯一的普遍联系，糖尿病的长期并发症与高血糖密切相关。”

探讨争议点

随后的小组讨论深入探讨了关键争议领域，特别是关于GLP-1治疗的争议。

关于GLP-1s潜在长期影响数据的缺乏，Nathan争辩说：“是的，关于GLP-1受体激动剂的研究非常多，但它们通常是短期的，很少有做比较效果研究。”

他问专家小组成员，“与此同时，这就像药物中的可卡因——患者必须终生服用，否则体重就会反弹——你是否担心终身暴露于GLP-1药物？”

Jastreboff回应说，首批GLP-1受体激动剂药物于2005年，大约20年前，被美国食品药品监督管理局批准。我认为我们需要长期的终生数据吗？绝对需要，我们需要尽职尽责，我们要小心，我们要监测患者，如果有信号，我们就要跟进。”

那么，这些药物均有臭名昭著的胃肠道副作用呢？“大部分可以通过缓慢加量来缓解，”Jastreboff指出。“如果患者感到恶心，我不会增加剂量。我不希望任何人有这样的情况，我可以一只手数出有多少患者有这种情况。”

Mehta补充了随着药物普及而来的担忧，“很多医生不知道何时需要对过快减重踩刹车”。她强调，我们治疗肥胖不是为了减重或美容，而是为了优化健康。”

Jastreboff指出，在她的实践中，“如果他们减重过快，我会降低剂量。”“如果患者的体重每周下降超过1%，那么我会放慢速度，确保他们获得所需的营养，有足够的能量锻炼，并优先考虑蛋白质、水果和蔬菜在他们的饮食中。”

2 型糖尿病领域公认的思想领袖、医学博士Julio Rosenstock在听众席上发表了自己对这些问题的看法，他认为极低热量饮食建议 "不切实际"，而血糖第一的论点则 "停留在过去"。根据现代医学证据，“没有任何理由只从二甲双胍开始治疗糖尿病。我们至少需要从第一天起就使用二甲双胍和SGLT2抑制剂开始治疗，如果负担得起并且有途径的话，再加上GLP-1受体激动剂。现在没有比这些药物更好的药物了，它们一直都能减少心血管事件，减缓肾脏疾病的进展。总体而言，我认为在座专家的观点都是正确的。

参考资料
Debate: What Should Be Priority in Managing Early Diabetes?https://www.medscape.com/viewarticle/debate-what-should-be-priority-managing-early-diabetes-2024a1000c8e