近年来慢性肾脏病（CKD）研究取得了很多重大进展，临床证据的不断积累，各种新药的陆续问世。为满足我国肾脏病领域专业人员，特别是广大基层医务工作者提高CKD防治水平的迫切需要。上海市肾内科临床质量控制中心专家组对2017版《CKD筛查诊断及防治指南》有必要进行修订，发布了《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南（2022年版）》。近日，我们特邀复旦大学附属华东医院肖婧教授对《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南（2022年版）》CKD管理策略，尤其是CKD合并高血压患者的血压管理策略进行了全面解读！

肖婧教授

复旦大学附属华东医院肾内科副主任。

中国医药教育协会临床肾脏病学专委会委员，

中国老年保健医学研究会老年肾病防治分会委员，

上海医学会肾脏病分会青年委员，

上海医学会内科专科分会青年委员，

上海市中西医结合学会代谢与免疫肾病专业委员会委员。

问题1：控制高血压是2022年版指南推荐的CKD进展防治的措施之一，为什么临床中应关注CKD患者的血压管理？

肖婧教授：
CKD患者要特别关注血压管理，主要是有两方面的原因：从流行现状来讲，CKD患者高血压的发病率特别高，基于三个大型的横断面研究，即中国的CKD队列研究（C-STRIDE），全国住院患者CKD流行病学调查（PATRIOTIC）及中国CKD合并高血压横断面调查研究显示，CKD高血压的患病率在61.0-71.2%之间。另外一项调查了中国31个省市自治区共61所三级医院CKD患者情况的多中心研究显示，CKD患者伴高血压的患病率为67.3%。随着肾功能的减退，CKD患者高血压的患病率也逐渐增加，到了CKD的5期，90%以上患者都会出现高血压^1-4。
此外，CKD合并高血压的危害也非常大，高血压和CKD的关系非常密切，肾功能减退可伴随高血压发生，相反，血压控制不佳，也会引发肾、心、脑等靶器官损伤。高血压是CKD患者非常常见的并发症，本身可导致肾损伤，也可加重CKD的进展，还可引发心、脑，周围血管病变等一系列靶器官损伤，增加慢性心血管疾病和全因死亡的风险，使得CKD患者预后不良。研究显示，CKD患者收缩压每增高5mmHg，心血管事件及死亡风险就会增加24%，故对于CKD患者更应关注血压管理，除关注血压本身以外，还需要关注包括肾、心、脑，周围血管等靶器损伤，这一点是非常重要的⁵。总体来讲，目前我国面临巨大的CKD合并高血压人群，如何规范CKD患者高血压的诊疗措施，提高CKD患者高血压的“三率”，即知晓率、控制率，达标率，改善患者预后是非常重要的任务和目标⁵。

问题2：如您所说，临床中应重视高血压患者的肾脏损伤，那么那些指标或者危险因素可以提示肾损伤，我们应该如何进行评估筛查？

肖婧教授：
说到肾脏损伤，无外乎要评估以下三个方面：
要测定血肌酐水平，但不能只看血肌酐，还要根据患者年龄、性别等用公式估算肾小球滤过率（eGFR），血肌酐增高以及估算的eGFR下降可简便而敏感地反映出肾损伤，尤其是功能损伤。临床上多用慢性肾脏病流行病学协作组（CKD-EPI）公式，肾脏病膳食改善试验（MDRD）公式，还有我国学者提出的MDRD改良公式来评估eGFR，还包括一些针对儿童、老年患者的公式。此外，随着生活水平的改善，饮食习惯、运动习惯，尤其是喝水习惯的改变，很多患者会出现血清尿酸水平增高，血清尿酸水平也可以相对早期提示心血管风险，或者肾脏排泄尿酸能力的缺陷，在肾脏病或心血管风险上有一定的预测价值⁶。早期提倡通过尿常规检测尿白蛋白水平，但实际上尿常规检测出的蛋白尿阈值相对较高。随着CKD危险因素的患者越来越多，现在提倡要测尿白蛋白水平，包括24小时尿白蛋白的排出量及尿白蛋白/肌酐的比值（UACR），尿白蛋白水平是非常重要地反映肾脏损伤的指标，而且是非常早期的指标，其不单单是反映肾脏损伤的指标，也被证实是心血管事件的独立预测因素⁶。肾脏超声也可清晰反映肾脏的情况，通过影像学检测肾脏是否缩小，或者是否有形态的异常，包括是否存在肾动脉的异常，以上均为提示肾损伤关键的因素。
基于以上评估指标，谁要去筛查，又该怎样筛查呢？2022年版《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南》对普通人群和CKD高风险的人群都进行了推荐：对于高风险人群应积极开展一级预防，每半年就开展一次CKD防治知识的宣教，至少每年要进行一次UACR和血清肌酐的检测。对于普通人群，应每年进行一次尿ACR，eGFR，影像超声的检测。那么，哪些人群是CKD的高风险人群呢？患者有肾脏病的家族史及患病史，糖尿病、高血压、心血管疾病，高尿酸血症，以及高龄，肥胖，患有可能会继发肾脏损伤的疾病，包括系统性红斑狼疮、乙肝等。除此之外，患者服用不适当的中草药或止痛药等伤肾的药物都列为CKD的高风险人群⁶。

问题3：基于相关指南和循证证据，对于CKD合并高血压患者应如何制定降压治疗策略？

肖婧教授：
高血压患者降压治疗的目的是通过降低血压，预防和延缓高血压导致的脑卒中、心肌梗死、心衰、肾功能不全等并发症的发生，因此，对于CKD合并高血压的患者，除关注血压是否达标之外，更要重视肾脏保护，还要降低心、脑、肾和血管并发症及死亡的发生风险，改善患者预后⁵。
对于不同类型的CKD合并高血压患者，降压的目标并不完全相同。国内外指南参考蛋白尿的水平来设定血压的目标值，对于UACR≤30mg/g（3mg/mmol），即尿白蛋白水平相对正常或者轻度增高的患者，建议血压≤140/90mmHg；对于UACR＞30mg/g（3mg/mmol），即患者已经出现较多的白蛋白尿，推荐更加严格的降压目标，即≤130/80mmHg，但还是要因人而异，对于老年、合并肾动脉狭窄或依从性不高的患者，需更加精准地针对其情况来设定适合血压目标值⁵。
CKD合并高血压的患者降压治疗不能一刀切，对于不同的患者要有不同的降压策略，降压药物的选择也有不同的推荐，新版指南指出，需要根据患者的病情合理地选择不同的降压药物，做到个体化的治疗。对于无蛋白尿CKD高血压患者，可选择血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）或钙通道阻滞剂（CCB）等，对于有蛋白尿的CKD高血压患者，应优先选RAS抑制剂，即ACEI或ARB⁶。指南推荐ACEI/ARB类降压药不仅具有降压作用，还能降低蛋白尿，延缓肾功能的进展，改善预后，并且其肾脏保护作用独立于降压作用之外⁷。一项纳入119项RCT，共64768例伴或不伴糖尿病和蛋白尿CKD患者荟萃分析的研究结果显示，与对照组相比，ARB及ACEI都可延缓CKD患者进入肾衰竭，并降低主要心血管事件的发生风险⁸。IRMA-2研究⁹和IDNT¹⁰研究显示，厄贝沙坦具有非常好的降压效果，除此之外还有独立于降压之外的全程肾保护作用，厄贝沙坦300mg/天用于微量白蛋白尿或大量白蛋白尿CKD患者，都可延缓蛋白尿的进展，减少肌酐翻倍及进展到终末期肾脏病（ESKD）或者任何原因的死亡。

问题4：对于CKD患者为什么要重视蛋白尿的管理，2022年版指南在这方面是如何推荐？

肖婧教授：
每日尿蛋白量超过150mg或UACR＞30mg/g（3mg/mmol）就称为蛋白尿。UACR在30-300mg/g之间称为微量白蛋白尿，在临床上称为UACR中度增高，＞300mg/g称为大量白蛋白尿，临床上称为白蛋白尿重度增高。过多的白蛋白等蛋白质成分经过肾小球滤过，以及肾小管重吸收之后，可直接造成肾小球滤过膜损伤，以及肾小管细胞损伤，从而促进肾小球的硬化以及肾小管间质的纤维化。蛋白尿是CKD患者肾功能减退及心血管疾病（CVD）疾病和CVD死亡的危险因素。研究显示，与无蛋白尿的患者相比，有蛋白尿患者的卒中风险增高71%^5，6。对于糖尿病和非糖尿病的患者蛋白尿的控制目标是有差别的，糖尿病CKD患者尿蛋白控制目标更严格，控制目标为UACR＜30mg/g，而对于非糖尿病的CKD患者降压目标较糖尿病患者宽松，控制目标为UACR＜300mg/g ⁶。
2022年版指南推荐应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）控制蛋白尿水平，RAASi包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）及盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），且三者均被证实有降压及独立于降压之外的肾脏保护的作用。UACR在30-300mg/g的糖尿病患者，特别推荐用ACEI、ARB或是MRA，但如果UACR＞300mg/g时，无论是否合并糖尿病，都推荐ACEI或ARB来降低蛋白尿⁶。

结语
高血压和CKD的关系非常密切，我国CKD患者合并高血压比例高，且危害也非常大。CKD患者面临更高的肾脏损伤，还可能累及多个系统器官，引起多种并发症。CKD 高血压患者在治疗时应注重降压和保护肾脏功能双管齐下。厄贝沙坦具有非常好的降压效果，除此之外还有独立于降压之外的全程肾保护作用，降低进展为 ESKD 的风险，并能降低主要心血管事件的发生风险，为备受疾病煎熬的中国 CKD 合并高血压患者带来更多获益。

参考文献:

1. Zheng Y, Chin Med J(Engl),2013, 126(12): 2276-2280.

2. Zhang L, Lancet, 2012, 379(9818): 815-822.

3. Zhang W, Sci Rep,2016, 6: 38768.

4. Cai G, J Am Geriatr Soc, 2013, 61(12): 2160-2167.

5. 中华医学会肾脏病学分会专家组.中华肾脏病杂志,2023,39(1):48-80.

6. 上海市肾内科临床质量控制中心专家组. 中华肾脏病杂志,2022,38(5):453-464.

7. Leenen FH,Hypertension, 2006, 48(3): 374-384.

8. Xie X, Am J Kidney Dis, 2016,67(5): 728-741.

9. Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001;345:870-8

10. de Borst MH, Pharmacol Res. 2016 May;107:344-351.